关于冠心病心源性猝死的预测及预防

20 世纪以来，猝死已成为心脏病学方面的重大课题。猝死常与冠心病联系在一起，目前已总结出一些能够检出具有高度猝死危险临床特征的检测手段，并提出具有保护意义的各种方法和措施，现综述如下：

1 流行病学和病理学

国内外大量资料证实70～90%的猝死为冠心病所致。而冠心病猝死占冠心总死亡数的50～60%。这包括急性心肌缺血、急性心肌梗塞(AMI)、陈旧性心肌梗塞(OMI)及心脏破裂。多数猝死发生在家中或正从事日常活动，男性常见，约为女性的5 倍，其中60%死于发病第1 小时内。KIdler收集资料表明:冠心病猝死的病例中，仅9%的患者无明显的冠脉狭窄(管狭窄<75%)，而38%病例有三枝冠脉主干明显狭窄，23%有四支冠脉主干明显狭窄、大部分(70%)都有多次陈旧或新近发生的心梗，46%的猝死复苏者有明显的心肌坏死或梗塞，但也有经系统尸检仍缺乏器质性病变者，有人认为是机械性冠状动脉痉挛或心律失常和心电衰竭的结果。

2 发病机理

冠心病高度猝死危险的病人不外乎具有：严重弥散的冠状动脉病变，左心功能减退的临床特征，动态心电图记录到的先兆心律失常及恶性心律失常，由于再灌流损伤，心肌组织坏死，癌痕形成等.最终引起心肌缺血、缺氧、有氧代谢障碍、高能磷酸键产生减少、心肌生物电不稳定、兴奋传导不均匀、或同时伴有心理应激状态下、心脏自主神经系统发生紊乱，血中儿荼酣腊的浓度增高，使室颤阈值下降。猝死的最终形式：①大部分是室颤、较少为室速，②心动过缓或心脏停顿，③电机械分离。

3 猝死的促发因素

多数病例是由诱因促发引起甚础疾病发作或恶化，常见的诱因有：劳累、情绪激动、饱餐，用力排便，大量饮酒，抗心律失常药物应用不当，电解质紊乱、寒冷腹泻及各种感染，睡眼呼吸暂停综合征等。

4 高危预测指征

①高危先兆预测及临床：据事后家人回忆，病人有疲劳、胸闷、情绪改变，无法解释的身体不适，部分病人有求医史，但无特异表现。原因不明的昏厥、睡眼中呼吸困难，大汗淋漓，惊叫，伴皮肤苍白、紫钳，入院前有心跳骤停病史。

②首泛发作心绞痛：首次发作心绞痛一个月内发生心梗的可能性达59%，此期被认为脆弱期，表示该阶段心肌侧枝循环尚未建立心肌代谢障碍存在，容易发生猝死。

③猝死抢救存活者：无论何种原因造成的心脏性猝死经抢救存活的病例在一年内的复发率达30~40%，必须作为重点监测检查对象。

④急性心梗后出现频发心绞痛者、梗塞面积广泛、前壁梗塞伴心衰、心源性休克、严重的心律失常，提示猝死可能性很大。 ⑤陈旧性心肌梗塞、并发室壁瘤、再次或多次梗塞、左室功能差、射血分数低<30%，伴有心律失常、乳头肌断裂，室间隔穿孔，猝死可能性几乎为100%。

⑥心率变异性(Heart Rate Varibility.HRV)，是逐次心跳间的微小变异，心源性猝死的病人HRV较正常人显著降低、HRV测定可作为心脏植物神经系统的定量指标。

⑦心室晚电位：是心肌内或外膜体表信号叠加的心电图、于QRS波终末部至ST段起始部的40 毫秒中记录到的一种高频低振幅的碎裂电位。代表缺血区心肌电兴奋传导延缓，去极化速度延迟，是折返性室性心律失常的重要机制，作为一种独立的预测指标。

⑧动态心电监测(Holter)，对各种心律失常进行定性、定量研究、如窦房结功能、阵发性预激、短阵或持续室速，短阵心肌缺血，无症状并经常出现ST压低，可促发严重的心律失常、甚至猝死。

⑨介入性电生理检测：程序电刺激诱发室性心律失常、标志自发性室性心律失常和猝死发生的高危险性。此检查有一定的危险性不作常规进行。

5 猝死的预防

①首先必须识别已知有心脏停顿危险的冠心病患者，有计划地训练相关非医务人员的复苏术，加强冠心病、高血压病、糖尿病等疾病的预防和宣传，增加保健知识，发现情况及时就诊，对冠心病有猝死危险个体，加强防护并教会家人应激措施。

②防止肥胖、戒烟、积极治疗糖尿病、不宜过量饮酒，保持大便通畅，避免生气、饱餐，消除诱因，控制危险因素。

③对无症状心肌缺血的病人、查明原因积极治疗，并定期检查随访观察。

④对患过AMI者可长期服用抗血小板聚集药物(小剂量阿斯匹林、潘生丁)，β受体阻滞剂，抗心律失常等药物，及时治疗心律失常、及时纠正心衰、体克，电解质紊乱，作好复苏准备。

⑤对OMI室壁瘤可行手术冠脉，严重狭窄者可作冠状动脉搭桥或PTCA。对冠心病反复出现AF者可用埋藏式自动除颤器，可在心电活动中，识别AF，迅速除颤与转复。冠心病合并病窦综合征，尤其对快慢型及高度房室传导阻滞者应尽快按装永久起搏器。

⑥对高度猝死危险的病人，应住院观察、心电监护、身边备有除颤仪、气管插管和抢救药品：肾上腺素，利多卡因、心律平、异搏定，多巴胺、异丙肾上腺素等一旦出现情况及时处理。