关于舌下络脉诊法与糖尿病的治疗和预防
毕桂芝,仝小林 2011-05-16
【关键词】 舌下络脉;诊法;糖尿病
舌下络脉诊法是根据舌腹面络脉或细脉的变化来判别人体气血之瘀畅的诊病方法。该诊法与传统舌诊相辅相成,可为辨病辨证提供丰富的诊断信息。《灵枢·经脉》云:“诸脉之浮而常见者,皆络脉也。”舌下络脉诊法观察的是浮露于舌底的中小血管的变化。目前认为,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病的发病基础。在糖尿病早期,尽早改善胰岛素抵抗是预防、延缓糖尿病发展的关键。在胰岛素抵抗阶段,患者常表现为高胰岛素血症、向心性肥胖、进行性的葡萄糖耐量异常和血脂紊乱、高血压、内皮功能障碍及血液流变学、纤维蛋白溶解、凝血等方面的障碍,即所谓的胰岛素抵抗综合征或称代谢综合征。因而中医的治疗思路也由单纯的治疗“消渴”,转到对糖尿病的前期进行干预,改善胰岛素抵抗,阻断代谢综合征的核心环节,预防糖尿病及并发症的发生发展。糖尿病与血管病变关系密切,络脉与中小血管和微循环具有相关性[1],因而笔者认为,舌下络脉诊法对糖尿病的治疗和预防具有指导意义。
1 理论渊源
1.1 细络诊法
《内经》把经络分为经脉、络脉。《灵枢·脉度》云:“经络为里,支而横者为络,络之别者为孙。”经脉是经络系统的主干,络脉横行于经脉之间,交错分布于全身各处,是经络系统的分支。络脉包括十五大络、孙络和浮络,它们都是运行气血的通道。十五大络是从经脉分出的最大络脉,从十五大络分出来更小的分支为孙络,浮现于皮肤表面、能为肉眼所见的细小血管则为浮络或血络。孙络、浮络是经络系统的末梢,其部位无所不在,其数目数不胜数。与经脉相对而言,络脉循行于表浅部位,覆盖面广,有些浮现于皮肤表面,视而可见。《灵枢·痈疽》云:“孙脉先满溢,乃注入络脉,皆盈乃注经脉,阴阳已张,因息乃行。”《素问·刺逆从论》曰:“经满气溢,皮肤充实,入孙络受血。”说明络脉有双向气血传输作用。具体而言,孙络具有通营卫、营阴阳、濡筋骨、利关节,为组织器官渗灌气血的作用。《素问·标本病传论》云:“夫邪客于形也,必先舍于皮毛;留而不去,入舍于孙络;留而不去,入舍于络脉;留而不去,入舍于经脉,内络五脏,散于胃肠,阴阳俱感,五脏乃伤,此之从皮毛入,极于五脏之次也。”说明络脉又是病邪传入的途径。细络诊法最早起源于《内经》,提出邪入络则“络脉盛而色变”,《灵枢·经脉》云:“凡诊络脉,脉色青则寒且痛,赤则有热。”后世逐渐发展为舌诊、面诊、肢端络脉诊法等。
1.2 舌下络脉诊法
舌下络脉诊法为络脉诊法的分支,但《内经》中没有对其形色辨证进行专门论述。其后《肘后方》用观察舌下之络脉辨别肤黄病病情浅深,其中“应看其舌下两边,有白脉弥弥处”,即指舌下之络脉。《诸病源候论》中详细讨论了两种重症肝炎的舌下络脉变化,强调需注意舌下脉色及脉形的变化。南宋医家陈自明非常重视舌下络脉诊法,其《产难生死诀》云:“身重体热寒又频,舌下之脉黑又青,反舌上冷子当死,腹中须遣母归冥,面赤舌青细寻看,母活子死定应难。”根据面诊、舌诊、舌下络脉诊合参,来判断难产母与子之死活。清代周学海认为:“舌体隐蓝,为浊血满布于细络……舌质既变,当察其色之死活,活者细查其底里,隐隐尤见红活,此不过血气之有阻滞,非脏气之败坏也。”提出了舌络瘀血学说。 根据中医理论,舌为心之苗,舌下络脉与心肝脾肾均有经络相连。心之脉系舌根,脾之络系舌旁,肝之脉挟于舌本,肾之津液出于舌端。五脏六腑都直接或间接通过经络与舌相连,脏腑精气上荣于舌,脏腑病变也必然反映于舌。正常情况下,舌下络脉隐现舌下,呈浅蓝色而活润,直而无分支,无瘀点,宽度一般不超过3 mm[2],长度不超过舌尖与舌下肉阜连线的3/5。
2 临床应用
依据中医理论,根据舌的表现可以准确判断脏腑的气血阴阳变化。就舌的分布而言,舌面为阳,舌底为阴,脏腑之变化在舌底反映最为清晰。而舌底无舌苔之影响,对于舌色观察也比较真实。结合全息理论,舌底之尖部为候察头面上身和上焦的部位,舌底根部为候察人体下肢及下焦部位。舌底局部色黯,提示局部循环障碍,根据其部位结合脏腑进行辨证。至于舌下脉络的观察,包括两个方面,即脉络之形和脉络之色。脉络若充盈,或迂曲,甚则成片,常见于实证,为痰或瘀血内阻;若脉络塌陷,细短,则为虚证,多为气血阴阳不足。舌下脉络颜色变化可反映病之寒热与轻重。舌下络脉色红,提示病情轻或为寒证;若脉色发紫,提示病情较重或热重;若出现瘀点或瘀斑,则病情甚。舌色和舌下络脉与年龄有密切关系,随着年龄的增长,会出现络脉的闭塞,在舌则表现为瘀点或瘀斑,因此,对舌的观察还要注意排除年龄因素的影响。
仝小林老师主张预防、治疗糖尿病应提前到对糖尿病前期的干预,扩展到对代谢综合征的治疗。认为以食郁为主导的六郁是代谢综合征的发病基础,以肝脾功能失调为核心的代谢功能紊乱是其基本病机,应按“郁、热、虚、损”不同病机分阶段治疗。因糖尿病的最终归宿是血管病变,故应将“活血化瘀通络”贯穿治疗始终。
2.1 郁
临床表现为肥胖、过食、不耐疲劳。中医辨证属郁证,包括食郁、气郁、痰郁、湿郁、血郁、火郁等“六郁”范畴,常用越鞠丸加减。若舌下络脉红或出现细小络脉,主干微粗或瘀曲,或有分支,则伴有络脉瘀滞,宜加行气通络药物,如旋覆花、降香、檀香、桂枝、乳香、当归、桃仁等辛香之类。
2.2 热
临床见肥胖、急躁易怒、胸胁胀满、口苦、手足热或身热、面红、大便秘结,舌红,舌苔黄厚或老黄或黄腻,舌底红,舌下络脉青紫或紫绛,或见紫黑小泡,小络脉绛红,脉形粗张或瘀曲如卧蚕,或两侧分支浮现、团积成片,为肝胃郁热和痰热互结而络脉瘀阻。肝胃郁热者宜大柴胡汤合抵当汤(丸)加减;痰热互结者宜用清热活血的加味三黄汤(生大黄、黄芩、黄连、水蛭、地龙、赤芍)或小陷胸汤合抵当汤(丸)加减。若湿热壅盛,可配伍三仁汤;若肺胃火盛可配伍三石汤或泻心汤。
2.3 虚损
本阶段脏腑功能减退,气血阴阳不足,痰浊瘀血日甚,终致“脉损”、“络损”。此时舌下表现可见:舌下脉络塌陷,或依稀可见,脉形细而短,或见络脉有细分支,或周围见细小络脉,或舌下络脉瘀曲变形、成条索或团块,或成网状满布于舌下,色黑,常见瘀点或瘀斑。为久病入络,络脉虚损;凝痰败瘀,阻于络脉,宜通补络脉,兼活血通络。常用的方法有:益气活血通络法、滋阴通络法、温阳散寒通络法、化痰活血通络法、化瘀通络法等。在益气、温阳、滋阴、养血基础上,根据病机不同分别给予补中益气汤、当归六黄汤、地黄饮子、知柏地黄汤、黄连阿胶汤、十全大补等方加减治疗。化痰祛湿的药物常选用茯苓、泽泻、薏苡仁等;酌加血肉有情之品如龟甲、鳖甲、鹿角胶、阿胶等,以填补络道;选用山药、熟地黄、枸杞子、女贞子、山茱萸、人参以补肾填精、濡养经络;藤类如鸡血藤、络石藤、清风藤等,以理气活血、散结通络;虫类如水蛭、全蝎、僵蚕、蜈蚣等搜剔通络、祛痼结痰瘀。必要时可配合桂枝、细辛、附子片及川乌之属,以温阳通络。补虚药以通络药为先遣,通络药以补虚药为基础,补而不滞,通而不伤,使经络通养相济而复其职。
3 注意事项
3.1 舌下络脉诊法的观察范围
舌下络脉诊法主要观察的是舌腹面的舌下络脉和细络。舌下络脉以前被称为“舌下小血管”、“舌腹静脉”、“舌下静脉”等,都不十分确切。从解剖所见,舌动脉及舌内各动脉的伴行静脉均可见到,但都纤细。“舌下两脉”实际是见于舌系带两侧舌下神经伴行静脉管径较粗的一段[3],是舌静脉回流的主要静脉,也是舌下络脉诊所见到的较为恒定的静脉,即中医所谓的“舌下络脉”[4]。舌下细络则是舌腹面和舌侧黏膜固有层乃至下层的毛细血管、微小静脉[3]。
3.2 年龄与舌下络脉
《素问·四时刺逆从论》云:“经满气溢,入孙络受血,皮肤充实。”络脉中的血气,既能离经脉方向流动而布散于脏腑组织、皮毛肌腠,又可以向经脉方向流动而注入经脉。其动力为络中之气和脏腑、经脉之气。随着年龄的增长,五脏、经脉之气日衰,其推动络中气血运行之力渐减,络脉气血运行不畅,遂现瘀滞之象。在观察舌下络脉时,要与同年龄的健康人相参比,以防止不真实、不客观。
3.3 舌下络脉诊法应与眼底和脉象互参
糖尿病视网膜病变是糖尿病的一个慢性并发症,久病入络,络脉瘀阻当是其病理基础。现代研究表明,糖尿病视网膜病变是视网膜微循环障碍、微血管发生病变导致的。从病因病机来看,糖尿病视网膜病变是一种典型的络脉病变。眼底检查作为糖尿病血管病变检查的一部分,可直观地显现眼络的生理病理变化,因而,舌下络脉诊法应与眼底互参。脏腑经脉之气是络气之源,络脉之气与脏腑经脉相通,络脉双向流动的动力主要来源于脏腑和经脉。脉诊可候查人体脏腑经脉之气血变化,故舌下络脉诊法还应与脉诊互参。
4 结语
代谢综合征与糖尿病有着共同的核心机制,是糖尿病的病理基础。糖尿病是一个逐步发展的病变,病机证型也是一个动态演变的过程,但其最终归宿是血管病变,络脉瘀阻是其病机的主线。在其发生、发展变化的各个不同时期都有轻重不同的络脉瘀阻现象,尤其在虚损阶段更加严重,所以,活血化瘀通络法应贯穿于糖尿病预防及治疗的全过程。舌下络脉暴露充分,是观察络脉表现的最佳之处。临床症状结合舌下络脉表现可作为糖尿病预防及治疗的用药依据。