加急见刊

中医对糖尿病的分级预防和治疗

黄碧燕,陈万红  2011-05-03

【关键词】 糖尿病;分级预防;中医疗法

近年来,代谢性疾病尤其是糖尿病已成为严重危害人类健康的非传染性疾病。中医在治疗代谢性疾病方面有着其他医学不可替代的优势和潜力。随着科技的发展,我国中医界的专家学者对糖尿病的防治积累了丰富的经验,总结出许多疗效好、有临床实践基础的方剂,为糖尿病的防治提供了宝贵的资料。基于现有研究成果,笔者现从中医角度对糖尿病的病因病机、分级预防和治疗方面等作一论述,力求为临床提供一个有效合理的防治方案。

1 对病因病机的认识

1.1 病因

1.1.1 先天不足,五脏虚弱

糖尿病属中医“消渴”范畴。消渴之名首见于《内经》。《灵枢·五变》说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”指出了五脏虚弱是发生消渴的重要因素,即现代医学认为的与体质因素、遗传因素有关。

1.1.2 饮食不节,积热伤津

脾胃为后天之本,化生气血精微,以内濡脏腑,外达肌肤,为全身生养之源。长期过食肥甘,醇酒厚味,积热于胃,并损于脾,脾胃受损,运化无力,气血精微不行,脏腑、经络、肌肤失去滋养,津液匮乏而涸,发生消渴。《外台秘要·消渴方》说:“饮噉无度,咀嚼鲊酱,不择酸咸,积年长夜,酣兴不懈,遂使三焦猛热,五脏干燥,木石犹且干枯,在人何能不渴?”《丹溪心法·消渴》说:“酒面无节,酷嗜炙……于是炎火上薰,腑脏生热,燥热炽盛,津液干焦,渴饮水浆而不能自禁。”说明饮食不节与本病发生有密切关系。而《素问·奇病论》说:“消渴者必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”明确指出消渴患者多由于吃得太多太好,即过量摄入高热量的饮食造成肥胖,而肥胖可使人生内热,长期内热就可转消渴。

1.1.3 情志失调,郁火伤阴

《儒门事亲·河间三消论》说:“消渴者……耗乱精神,过违其度,而燥热郁盛之所成也。”《临床指南医案·三消》说:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”《医宗己任篇·消症》谓:“消之为病,一原于心火炽炎……然其病之始,皆由不节嗜欲,不慎喜怒。”这些论述充分说明长期过度的精神刺激,导致气机郁结,进而化火,消烁肺胃阴津是发生本病的重要因素。情志失调,肝气失疏,郁滞日久化火,火邪灼津,阴液亏少,或肝之疏泄太过,肾之固藏失司,则火炎于上,津泄于下,津亏液耗,发为消渴[1]。

1.1.4 房劳过度,肾精亏损

肾为先天之本,藏精生髓,受五脏六腑之精而藏之,又布化精气以充养全身。房劳过度,可致肾虚精亏,不能化气生精,终致精亏液耗而发为消渴。《备急千金要方·消渴》说:“凡人生放恣者众,盛壮之时,不自慎惜,快情纵欲,极意房中,稍至年长,肾气虚竭(而致消渴)……此皆由房室不节之所致也。”《外台秘要·消渴消中》说:“房室过度,致令肾气虚耗故也,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”说明房室过度、肾燥精虚,与本病的发生有一定的关系。

1.1.5 滥服药物,耗伤阴津

长期服用温燥壮阳之剂,或久病误服温燥之品,致使燥热内生,阴津亏损,发为消渴。

1.2 病机

本病病机历来认为是阴津亏损,燥热偏盛,阴虚为本,燥热为标的本虚标实证。病在脾,病变涉及五脏六腑,但以肺、胃、肾为主。肺主治节,为水之上源,燥热伤肺,治节失职,水液直趋下行,故小便频数;肺不布津则口渴多饮。胃主受纳为水谷之海,胃火炽盛则消谷善饥、大便干结。肾为先天之本,主水又主藏精,先天不足,五脏脆弱则易病消渴;若肾阴亏损则虚火内生,上燥心肺则烦渴引饮,中灼脾胃则消谷善饥;阴虚阳盛,开阖失司,固摄失权,精微下泄则尿多味甜。若病久延,阴损及阳,阳虚则无以化气上升,津液不布则口渴多饮;下焦不摄则夜尿频多。另外,阳虚失却温煦之力,可致诸脏腑阳虚气弱,功能不健,进一步加重病情。上述三者虽有侧重,但亦相互影响。如肺燥津伤,津液不得敷布,则脾胃失于濡养、肾精失滋;胃热偏盛则上灼肺津;肾阴不足,虚火上炎,则可燔灼肺胃等。所以,肺燥、胃热、肾虚亦可同时并见,其中以肾最为重要,故而古有“肾虚致渴”、“先治肾为急”之说[2]。

2 分级预治

2.1 一级防治——尽可能避免糖尿病发生

定期进行至少30 min强度适中的活动有助于预防2型糖尿病及其并发症;另外,其他常规措施包括限吃高糖的食物、禁过度吸烟饮酒、多进素食、控制体重等。此期患者临床多表现为形体肥胖,体质尚壮,食欲旺盛,耐力减退,舌红,脉数。检查发现血糖和糖化血红蛋白增高,尿糖常为阴性。此期病机基础是阴虚,分型辨治:①阴虚肝旺型治以育阴平肝潜阳,方用杞菊地黄丸,药用枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。②阴虚阳亢型治以滋阴潜阳,方用羚角钩藤汤,药用羚羊角片、钩藤、桑叶、菊花、白芍、茯神、鲜生地黄、川贝母、淡竹茹、甘草。③气阴两虚型治以养阴扶正、清热生津、润燥降糖,方用育阴降糖汤,药用麦饭石、生石膏、乌梅、天冬、玄参、枸杞子、苍术、僵蚕、地骨皮、当归、鸡内金、金刚刺、玉竹[3]。

2.2 二级防治——早期发现并积极治疗

中老年人应定期检测血糖。如有皮肤感觉异常、视力不佳、多尿、白内障等,应仔细鉴别,以期尽早诊断和尽快治疗。此期病机特点是阴虚化热。分型辨治:①阴虚燥热型治以滋阴润燥、生津清热,方用愈消灵,药用生黄芪、山药、黄精、石斛、天花粉、生地黄、熟地黄、竹叶、地骨皮、僵蚕[4]。②肝郁化热型治以疏肝清热,方用舒肝清热汤,药用醋柴胡、赤芍、白芍、枳壳、枳实、厚朴、黄芩、黄连、葛根、天花粉、玄参、生大黄。暂不用粘腻滋阴之品,待中焦气机升降转常后,再酌情选用。③胃肠结热型治以清舒胃肠,兼顾气阴,方用清舒二阳汤,药用柴胡、赤芍、黄芩、黄连、枳壳、枳实、大黄、厚朴、玉竹、玄参、生地黄、芒硝。④肺胃实热型治以清泻实热、生津止渴,方用肃降肺胃汤,药用南沙参、麦门冬、天冬、生石膏、葛根、天花粉。若大便干结加生大黄、芒硝。⑤湿热困脾型治以清化湿热、理气健脾,方用清化湿热汤,药用黄芩、黄连、苍术、甘草。本方偏燥,不宜久用。若有黄疸加茵陈、栀子、大黄,以清化湿热、疏利肝胆,且需进一步查明黄疸原因,必要时按糖尿病肝病诊治。若出现湿热下注,拟重点清利下焦湿热,方用四妙清利汤,药用苍术、黄柏、黄连、牛膝、薏苡仁、葛根。⑥肺热化毒型治以清宣肺气、生津解毒,方用清宣肺气汤,药用桑白皮、黄芩、桃仁、杏仁、桔梗、甘草、南沙参、葛根、天花粉、黄连、金银花、连翘、鱼腥草。⑦气阴虚损、经脉失养型治以益气养阴、通经活血,方用益养通活汤,药用黄精、生地黄、山茱萸、猪苓、泽泻、丹参、鸡血藤、黄连。

2.3 三级防治——延缓糖尿病慢性合并症的发生和发展

加强对糖尿病慢性合并症的监测,做到早期发现、早治疗;否则,病情进入中、晚期则疗效不佳,乃至不可逆转。本期病机为气阴劳损,燥热不解,久之经络空虚,经脉瘀阻。因禀赋不同,各脏腑及组织器官的差异,六气所伤、七情变化等因素,患者出现并发症的种类、多少、轻重不定,可涉及全身各组织器官,临证宜根据临床情况辨证施治。

3 结语

一般而言,糖尿病通过分级治疗大多能得到控制,但治疗中的顺从性、长期性却受到多种因素的影响,如经济、心理以及环境等因素,使血糖控制不稳,从而导致急性并发症事件的发生和危险因素的增加。积极探索中医药对糖尿病的分级预防和治疗,发挥中医药的特色和优势,增加治疗中的顺从性和长期性,将更有利于糖尿病防治成果的巩固和发展,提高糖尿病防治水平。

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