关于腹腔镜联合手术术中病人体位安置的护理

【摘要】目的：探讨腹腔镜联合手术术中病人不同的体位安置方法及护理。方法：科自2009年6月至2010年9月对118例患者采取腹腔镜联合手术，对患者上腹部手术采取头高脚低仰卧位，对患者下腹部手术采用头低脚高仰卧位，对患者盆腔手术采用截石位，对于上腹部胆囊手术患者向左侧倾斜10°，术中根据患者体位进行膝关节下放置垫软枕并用约束带固定，肩胛部放置肩托并固定或臀部垫软枕等，保证患者舒适的同时充分暴露手术部位。结果：本组手术均较成功，无一例损伤病变部位周围脏器，5例（4.24%）术中发生并发症， 1例（0.85%）头低脚高位转换为头高脚低位时发生误吸，及时吸痰后恢复正常，4例（3.39%）截石位患者发生低氧血症，经吸氧后未引起不良后果。结论：腹腔镜联合手术术中患者往往需要进行体位变换，护士应根据患者病变部位给患者调整合适的体位，且应密切观察患者病情变化，缓慢操作，避免或减少并发症的发生。

【关键词】腹腔镜；手术；体位

腹腔镜下手术创伤小，术后恢复快，因此，腹腔镜自问世以来在临床上得以广泛应用，近些年发展的腹腔镜联合手术是一种在一次腹腔镜手术中实施两种或两种以上腹部疾病的手术方式[1]，由于该术式避免了患者二次手术，在减少了患者身心痛苦的同时，也节省了大量医疗费用，因此，深受患者和手术外科医师的青睐和推崇，但术中因腹部疾病部位不同，患者需采取的体位也要随之进行适当调整，我对自2009年6月至2010年9月对118例患者采取腹腔镜联合手术的术中病人体位安置的配合及其护理等体会报道如下；

1资料与方法

1．1临床资料：我科自2009年6月至2010年9月对118例患者实施腹腔镜联合手术，上腹部手术为胆囊切除或胆总管切开取石、下腹部手术包括阑尾切除及肠系膜全切，盆腔手术包括子宫肌瘤切除、子宫全切及卵巢囊肿摘除，其中上腹部手术加下腹部手术36例，下腹部手术加盆腔手术50例，盆腔联合手术32例。

1．2方法：①头高脚低仰卧位：病人取仰卧位，头高足脚低位，又称反向特伦德伦伯格氏卧位（rT体位），头高20o，可避免小肠和结肠从盆腔内膨出，降低腹腔镜气腹时因腹腔内盲目穿刺引起的各种并发症[2]；另外，头高脚低位可减少下肢静脉回心血量，降低心脏负荷。身体向左侧略倾斜，角度约为5°-10°，可使胆囊暴露更充分。上腹部加下腹部的联合手术通常采用此种体位，患者在仰卧位进行全麻后，采取头高脚低位，倾斜度约10°，同时患者身体向左倾斜，倾斜度约15°，便于右侧胆囊部位的暴露，当完成上腹部手术后，巡回护士应调整患者头高脚低位为头低脚高位，倾斜度约10°，即屈氏体位，患者向左倾斜角度保持不变，便于下腹部及盆腔病变部位如阑尾或子宫、卵巢等部位的暴露。②头低脚高仰卧位：患者取头低脚高仰卧位，头低10° -20°，又称特伦德伯格氏初期卧位，在手术需要时，患者头可低至30°，此种卧位对患者生理功能干扰较大，对心血管系统影响尤为明显，在气腹后这种心血管系统的干扰作用更为明显。头低位可引起头面部明显充血，增加患者眼内压及颅内压，还可引起消化液反流。盆腔手术联合上腹部或下腹部手术时，通常采用此种体位，当患者盆腔手术完成后，即可调整为头高足低位进行上腹部或下腹部手术。③截石位：患者取截石位，此种体位通常适用于盆腔联合手术，手术前患者取头高臀低位，保证患者舒适的同时也可防止冲洗液倒流，开始手术时，调整体位为头低臀高位，避免肠管下坠至盆腔影响手术视野的暴露[3]。

2护理

2.1头高脚低仰卧位的护理：患者取头高脚低位时，对生理干扰较小，做好一般护理即可，即保持床单干净整洁，平整无皱褶，膝关节下垫软枕等。

2.2头低脚高仰卧位的护理：术前在患者两侧肩胛部分别放置一肩托将肩部进行固定，防止因重力作用患者身体向下滑落，膝关节下垫软枕同时用约束带在膝关节上下约3cm处松紧适当的进行固定，患者向两侧倾斜时，在对侧腰肋部垫一砂袋，用横单将砂袋收紧然后入置在床垫下。术中应密切观察患者有无垂头过度，避免臂丛神经受到压迫而损伤。

2．3截石位护理：患者取截石位时应由两名护士协助操作，膝关节曲度维持在90°，臀部垫一软垫，双腿分开约80°，避免髋关节过度外展外旋引起下肢缺血和过度牵拉股神经而引起损伤。截石位时患者过度垂头可严重影响生理功能，有相关研究结果提示，截石位时患者过度垂头可减少功能残气量，从而导致术后动脉血氧降低，术中护士应严密监测患者动脉血氧含量。 3结果

本组手术均较成功，无一例损伤脏器，5例（4.24%）患者术中发生并发症，1例（0.85%）头低脚高位转换为头高脚低位时发生误吸，及时吸痰后恢复正常，4例（3.39%）截石位患者发生低氧血症，经吸氧后未引起不良后果。

4讨论

腹腔分四个象限， 传统的开腹手术也可进行联合手术，但是如果病变部位距离太远，可因手术切口和病变部位暴露限制，手术通常局限于某一象限。而腹腔镜较传统开腹手术不同的是，它可以一较小的观察孔，基本上可观察到腹腔的任何部，这也是近些年来腹腔镜联合手术可以顺利广泛开展的充分理由。

腹腔镜联合手术时，为保证术者能较方便的进行不同病变部位的手术操作，患者的体位也相应的有所变化，因此，术中做好患者体位的安置和护理至关重要。头低脚高位时，因较高的腹内压办及患者受麻醉的影响，突然改变体位时，可引起患者胃内容物反流甚至误吸引起窒息等不良后果，护士应做好吸痰的准备；另外，患者取该体位时，腹腔脏器移向头侧，膈肌被动抬高，肺部受到压迫，潮气量降低，可引起患者发生低氧血症和呼吸性酸中毒，因此，术中，护士应密切观察患者血氧饱和度。截石位，患者这种低氧血症较仰卧位更明显，护士更应该引起重视。

腹腔镜手术目前通常采用CO2气腹，而CO2弥散性较强，有数据显示，CO2气腹20min时为PaCO2的高峰时间，患者易产生胸闷及恶性等症状[4]。此时，调整体位时宜缓慢操作，对于年老体弱或合并呼吸道疾病的患者应先确保生命体征平稳的前提下再行体位调整，必要时，可先加大氧气的吸入，待患者病情稳定后再进行此操作。

腹腔镜联合手术在某种程度上存在其独特的优势，但在执行过程中，应遵循主要手术为先，复杂手术为先的原则，另外腹腔镜联合手术时，手术往往涉及多个专科领域，手术者及术中配合等都应妥善准备，确保手术顺利进行。本组手术过程中均根据患者病变部位安置合适的体位，手术均较成功，无一例损伤脏器，5例（4.24%）患者术中发生并发症，经对症处理后，患者恢复正常。

综上所述，腹腔镜联合手术术中患者往往需要进行体位变换，护士在给患者调整体位时，应密切观察患者病情变化，缓慢操作，避免或减少并发症的发生。

参考文献

[1]种道凤，腹腔镜手术体位的护理体会[J].腹腔镜外科杂志，2009，14(6)：434-437

[2]喻强，杨浩话，朱晟，等．多学科腹腔镜联合手术的临床应用[J].中国内镜杂志，2007，13(I)：68．70

[3]李春生， 蔡雷， 王银平，等．腹腔镜联合手术57例临床分析[J].中国医师进修杂志，2010，33(8)：37-38

[4]郑成竹，胡旭光，腹腔镜联合手术[J].中国实用外科杂志，2005，25(8)：453-454