36例脊髓型颈椎病Ⅰ期前后路联合手术治疗临床分析

【摘要】 目的：探讨Ⅰ期前后路联合手术治疗脊髓前后受压型颈椎病的方法。方法：对36例脊髓前后受压型颈椎病患者Ⅰ期行后路单开门椎管成形和前路减压一体化颈前路钢板融合器(PCB)置入术，术后3～24个月经JOA评分、Nurick分级、颈椎影像学检查评估疗效。结果：36例全部得到随访，平均随访时间为16.7个月；术后JOA评分从术前7.3±1.7分提高到了16.2±0.8分（P<0.05），改善率为91.8%；Nurick分级从术前的2.8±1.2级改善到术后的0.7±0.8级(P<0.05)；X线检查证实前路植骨块及其内固定材料无松动、移位、脱落、下沉；术后5个月，前路植骨开始融合，最终随访融合率为93.25%。结论：对多节段脊髓型颈椎病采用前后路联合Ⅰ期手术治疗，可达到椎管充分减压，颈椎获得可靠的稳定性，为脊髓功能恢复创造有利的条件，是治疗多节段脊髓型颈椎病较好的手术方法。

【关键词】 颈椎病；前后路联合手术；临床分析

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)以椎间盘退变为主要病理基础，引起相邻椎节椎体后缘骨赘形成，对脊髓及附属结构、血管产生压迫，从而因颈椎退变导致脊髓受压或(和)脊髓血供障碍[1]，引起与之相关的脊髓障碍的脊髓病。本病常引起不同程度的四肢瘫痪，是临床治疗的难点。脊髓前后受压型颈椎病行单纯前路或后路手术，难以彻底减压，手术效果差，常需Ⅱ期手术。2005年6月至2008年6月，我们对36例脊髓前后受压型颈椎病患者行Ⅰ期后路单开门椎管成形和前路减压一体化颈前路钢板融合器(PCB)置入术，短期随访疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组36例，男25例，女11例，年龄31～79岁，其中31～40岁3例，41～50岁9例，51～60岁15例，61～70岁6例，71～79岁3例。均为脊髓型颈椎病，其中9例有明确外伤史，36例均有不同程度的四肢瘫痪症状，均行X线、CT或MRI检查确诊。术前常规作气管推移训练，直至可触及颈椎体前部。

1.2 手术方法

1.2.1 后路手术 采用全麻或局麻，取侧卧位或俯卧位。取长度约为12cm的后正中切口，术中清楚暴露出C3～C6棘突，根据具体的情况选择使用磨钻或椎板咬骨钳行单开门椎板成形术。术后切口放置引流管，于24小时后拔除引流管。

1.2.2 前路手术 可在后路手术完成后翻转患者体位继续进行，亦可于后路手术后1～2周进行。采用局麻或全麻、选择颈前横切口或胸锁乳突肌前缘斜行切口，术中以C臂X线机透视定位。根据病变节段数目，单节段切除病变部位椎间盘，两个节段以上则行多节段椎间盘切除或椎体次全切除术。若后纵韧带骨化，根据病变范围予以切除。植入自体髂骨，也可以植入放有自体骨块的钛笼。选择合适长度的PBC钛板对其行内固定。术后密切观察切口情况，24～48小时内拔除引流条或引流管，患者需戴颈托固定2～3个月。

2 结果

36例患者术后切口无明显异常，均在术后48小时内拔除引流条或引流管，切口Ⅰ期愈合。36例患者均得到随访，时间为术后3～24个月，平均16.7个月。28例为单节段融合病例，4例为2个节段融合者，4例为3个节段融合者。术后神经功能恢复情况采用JOA(17分)评分法及Nurick分级法进行评价，结果分为5级，改善率≥80%为优，79%～50%为良，49%～5%有效，<5%无效，恶化和症状加重。手术前后JOA改善率为91.8%。JOA评分和Nurick分级情况见表1。表1 患者JOA评分和Nurick分级间的比较

术后3、6、12、24个月随访，行X线、CT或者MRI检查，观察内固定有无移位、脱落或者松动，植骨处上下缘与上下椎体之间有无新骨形成等指标，以判断椎间融合的效果。X线照片显示所有患者颈椎序列正常，后路单开门无再关门现象发生，无内植物松动、断裂发生，所有植骨椎间隙最终都取得融合。后路手术后CT检查可以发现脊髓压迫解除，椎管明显宽敞，前方致压物依然存在，椎板开门角度合适。前路手术后CT检查可以明显显示前方致压因素已经解除，椎管通畅（图1）。患者术后症状均明显好转。

图1 62岁男性颈椎病患者手术前、

后MRI扫描图像效果比较A:术前矢状位MRI扫描显示C3～C4椎间盘突出，硬膜囊和脊髓受压明显；B:术前冠状扫描发现椎间盘突出，压迫硬膜囊和神经根；C:后路椎板成型术联合前路椎间融合内固定术，术后CT扫描，可见椎管通畅；D:术后C3～C4椎间盘节段CT平扫发现原椎间盘突出节段已经充分减压，前方可见内固定金属影。

3 讨论

脊髓型颈椎病对健康的威胁大，有较高的致残率。此类疾病的特点决定了手术治疗的必要性，手术入路的选择对临床疗效起着决定作用[1]。多节段脊髓型颈椎病手术入路的选择存在较多的争议，由于脊髓前、后多个平面受压，增加了手术治疗时入路选择的困惑。有学者主张腹侧手术，对多节段颈椎病行长节段减压，次全切除两个或两个以上椎体[2]。然而由于减压节段的增加，手术难度相应增加，植骨延迟愈合、不愈合及假关节形成的发生率增高。过多切除椎体手术创伤大，对脊柱的稳定性影响也较大。也有学者主张背侧手术[3]，但有颈椎不稳、颈椎生理曲度变直、后凸畸形、脊髓前方与病灶粘连时，后路椎管扩大减压脊髓不能向后漂移，达不到治疗效果。

3.1 Ⅰ期前后路联合手术的优点 脊髓前后受压型颈椎病受到来自前方的椎间盘或椎体后缘增生骨质及来自后方肥厚、折叠的黄韧带压迫，应先行后路椎管成形减压，使颈髓后方空间增大，后行前路手术，因此时颈髓可向后方轻微漂移，则增加了前路手术的安全性，一次性完成了对颈椎管的前后方扩大，同时解除颈髓前后方的双向压迫，有操作较为安全、能重建颈椎稳定性的特点，避免了患者两次住院、两次手术、病程周期长等缺点。通过本组36例疗效观察，笔者认为，Ⅰ期前后路联合手术治疗脊髓前后受压型颈椎病是一种有效可行的手术方法。

3.2 前后路联合应用的优点及不足 虽然自体三面皮质骨髂骨移植是颈椎椎间融合的“金标准”，但是相当的患者存在植骨块吸收、椎间高度塌陷等严重的并发症，发生率可高达20%～25%[4]。使用内固定使并发症的发生显著下降，仅为9%～12%。Wadaetal[5]对前路椎体次全切除和后路单开门椎管成形术进行了长期随访比较发现，椎管成形术术后残留上肢放射痛较为常见，主要是未从前路进行彻底的减压。后路联合前路手术的优点包括:（1）可最大程度地进行椎管减压，特别是同时合并有前后方压迫的时候；（2）安全性较高，先期后路椎板成形对压迫明显的脊髓进行间接减压，在椎管相对宽敞后再行前路彻底的减压，并可降低前路手术的风险；（3）对于身体状态相对较好的患者，可以一次手术联合后路和前路，这样手术时间短，术后康复快，临床疗效好；（4）手术并发症相对较少，术后残留神经症状少；（5）前路内固定时适当弯曲内固定材料，可最大程度地恢复颈椎的正常生理前凸，对于术前就合并有生理曲度变直或者呈后突的患者手术效果好。

前后路联合应用的不足是联合前后路手术较单侧前路或后路手术创伤相对大，术中要变换体位，对病人的耐受性要求稍高，手术时间相对较长，要求术者熟练掌握前、后路手术技术。选择Ⅰ期前后联合手术治疗应掌握手术适应证，并综合考虑患者年龄、脊髓神经功能损伤的严重情况，颈椎生理曲度的改变，有无颈椎不稳，是否合并骨质疏松、内科疾病等具体情况，尽量避免手术并发症的发生，最大程度发挥手术的优势，促使脊髓神经功能的顺利恢复。

3.3 临床疗效及其意义 后路联合前路手术治疗重型颈椎病的手术适应证:（1）颈椎病合并有椎管狭窄者，椎管矢状径明显减小，其绝对值<10mm，但患者的症状以感觉障碍为主，或者同时合并有感觉和运动障碍者；（2）颈椎病合并有黄韧带肥厚或后纵韧带骨化者；（3）颈椎病节段多、范围广、症状重、生理曲度异常者，行单纯后路手术难以改善患者的症状。前后路联合手术治疗重型颈椎病短期随访的结果显示临床效果好。吕永强等[6]认为，脊髓型颈椎病非手术治疗时间不宜太长，应尽早行外科手术，使受压脊髓得以恢复。对于病程短、神经损害轻者，早期手术疗效佳；但病程长者，即使彻底减压，神经功能多已呈不可逆性损害，影响疗效[7]。笔者认为，如果患者就诊较晚、手术时机已经丧失、症状体征较重，单纯从前路手术减压危险性很大，可以考虑先后路手术，以椎板成形术扩大椎管容积、缓解脊髓受压程度后再进行前路手术彻底减压，这样可减少因单纯前路手术而导致截瘫并发症的发生，提高手术减压的临床疗效。