关于在社区卫生服务中心预防保健工作中引入风险管理提高预防接种安全性

预防接种是目前应用最广泛、最有效、最安全也是最经济的公共卫生干预措施之一，随着疫苗免疫覆盖率的不断提高，严重危害儿童健康的传染病发病率大幅度下降，公众，尤其是儿童家长或监护人对预防接种的关注已从过去的担心孩子是否会患传染病转移到如今的是否会因预防接种引起健康危害，因此一次处理不当的不良接种反应事件不但可以瞬间瓦解医疗机构对接种疫苗的信心，而且会大大降低免疫覆盖率，严重影响一个地区预防接种工作的进程。例如：2011 年李遂镇社区卫生服务中心就曾出现过预防接种门诊医生与儿童家长签错知情同意书事件3起，接种医生为不到月龄的婴儿服用脊髓灰质炎糖丸事件1起，错误接种疫苗事件1 起等。这种不安全的疫苗接种事件不仅给受种者带来了身体不适，也给单位带来沉重的经济和社会负担。因此，基层社区卫生服务中心的疫苗接种在保证正常冷链的前提下，接种医生需要严格执行技术操作规范，而且必须要有高度的责任心对接种信息进行核实，最大限度地低接种风险。 北京市顺义区李遂镇社区卫生服务中心，是一所集基本医疗、预防保健为一体，兼具健康教育、康复和计划生育服务职能的社区卫生服务机构，是一所政府举办的医疗机构，现有职工51 人，其中预防保健科承担着全镇2.07 万人的预防保健工作，科内现有工作人员6 人（包括1 名新进职工和1 名年龄大的老职工），日常工作包括传染病访视、儿童计划免疫、传染病应急以及季节性疫苗接种等工作。在社会和经济快速发展的今天，医疗卫生行业以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，已将医疗安全放在了极其重要的地位上，各种操作规范、诊疗指南相继出台，越来越多的医院建立起了自己的医疗风险管理体系。如澳大利亚成功建立了风险评估标准：AS/NZS4360:1999、AS/NZS4360: 2004，医疗以及其它行业相继也形成了各种各样的风险评估模式。为了创建安全、有效、和谐的预防保健环境，保证辖区内儿童的疫苗免疫安全，李遂镇社区卫生服务中心对近来发生的不良事件进行综合分析，参考大量文献，在顺义区李遂镇社区卫生服务中心的计划免疫工作中引入Australian/New Zealand risk managemeng standard AS/NZS 4360: 2004，制定李遂镇社区卫生服务中心计划免疫工作风险管理计划，以提高预防接种安全。 1 研究方法 利用澳大利亚/新西兰风险管理标准：AS/NZS 4360:2004.从本单位疫苗预防接种不安全实例以及常规工作中识别出存在的安全管理风险，在进行充分分析安全风险的基础之上，初步尝试运用风险管理标准里的矩阵法进行风险评估，找出关键点，然后提出预防安全接种的改进措施，以最大程度地降低预防接种风险，见图1。 1.1 识别风险 目前李遂卫生院实行的预防接种程序为：提前预约—接种—接种后观察—随访制度，其中预约的医生不一定是给儿童提供疫苗注射的医生；其次，现只有一个注射台，而每周参与疫苗接种的儿童数量较大，容易发生疫苗注射错误的事情；另外，接种当天需要家长签知情同意书，大部分家长都不认真、仔细阅读知情同意书的详细内容，只是听医生的安排。其次，预防接种室面积太小，没有足够的地方候诊和接种后观察；员工之间的团队精神也同样重要，接种信息需要接种团队信息沟通和共享。以上任何一个环节都不同程度存在一定风险，这就需要对存在的这些风险进行进一步的分析和评估，并提出合理的改进措施，以最大程度避免风险带来的不良事件发生。 1.2 分析风险因素 安全接种过程包括了人的因素、环境因素、技术因素、组织协调因素、培训制度和质量监督制度等方面。其中在有限的硬件条件下，人的因素和组织沟通因素就显得格外重要，见图2。

1.2.1 人员因素 ①技术熟练程度；②责任心；③职责分工。 1.2.2 组织协调和沟通 ①质量监管；②员工之间的沟通；③信息。 1.3 评估风险 初步尝试运用澳大利亚/新西兰风险管理标准：AS/NZS 4360:2004的矩阵法进行评估，并总结出所有风险因素里的关键控制点，见表1、表2、表3、表4、表5。

表2 不安全疫苗接种事件对社区卫生服务中心造成的影响对受种者的影响 LevelDescriptionDescription 1ExtremeDies 2MajorDisabled 3ModerateResult in other comlication of patient 4MinorMild discomfort 5InsignificantComplaint 表3 不安全的疫苗接种事件对社区卫生服务中心造成的影响 LevelDescriptionDescription 1ExtremeNever can be solved 2MajorHuge economic losses 3ModerateAffect the social image 4MinorNeed explanation 5InsignificantNearly no need to do anything 表4 不安全的疫苗接种事件发生可能性的判断标准 LevelDescriptorDescription 1Almost certainIs ecpected to occur in most circumstances 2LikelyWill probably occur in most circumstances 3PossibleMight occur at some time 4UnlikelyCould occur at some time 5RareMay occur only in exceptional circumstances 表5 不安全疫苗接种事件发生可能性的风险矩阵分析 Risk IDRisk TypeRisk DescriptionActual or potentionalConse quenceLikeli hoodInitional RankingRanking 1组织管理风险领导对预防保健工作的不重视； 没有科学的质量管理体系； 现有管理模式与实际工作不匹配P44161 2政策风险现有政策与基层实际预防接种工作有冲突P43122 3经济风险经费不足阻碍了接种室、观察室、接种台等预防保健工作布局改造以及设备的更新A43122