毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭急救护理体会
黄小萍 盛迪 2007-07-12
[关键词] 毒蛇咬伤;急性肾功能衰竭;护理
近年来由于温室效应导致蛇活动的增加,以及人们户外活动增多和捕蛇行业的出现使得蛇咬伤病例有所上升,本科自2004年6月~2005年6月共收治蛇咬伤患者10例,其中4例为五步蛇(以血液毒为主的毒蛇),另1例不明蛇种。由于医护人员正确处理伤情,积极综合治疗,尤其对危重病人采用血浆置换术,5例患者均痊愈出院。现将我科实施急救护理的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭的5例病例中,男3例,女2例,年龄20~45岁,受伤部位为手指、手掌或下肢。就诊时间最短2 h,最长为24 h。就诊前均未处理过伤口。
1.2 临床表现 毒蛇咬伤往往起病急,发病快。5例患者均有不同程度的伤侧肢体肿胀、疼痛、瘀斑。均有轻度或中度贫血,尿常规中含有红细胞(+~++++),凝血酶原时间延长,血肌酐、血尿素氮升高。其中2例有明显恶心和呕吐,有1例出现肝功能异常。另1例病情严重出现少尿,血红蛋白降至70g/L,血小板降至30×109/L,凝血酶原时间为120 s(正常PT 11.0~14.5 s)。全身水肿伴大片瘀斑。白细胞22.0×109/L,血肌酐705 mmol/L,血尿素氮17.2 mmol/L,神志清楚,具有血浆置换适应证。
2 急救处理
2.1 局部处理 由于血液毒有强烈的溶组织作用[1],因此伤口要彻底清创,行“+”或“++”形切开使残余毒液流出。伤口要每天换药,凡士林覆盖,伤肢尽量处于低位,伤口上方5~10 cm处用利多卡因局封,配合使用冰块或33%硫酸镁湿敷。所有病人均采用以上方法能有效控制肢体肿胀。
2.2 抗蛇毒血清应用 抗蛇毒血清进入人体即可追踪体内的游离蛇毒并与之结合,中和游离毒素,因此可称为特效药[2]。及早应用是关键,一般在咬伤后20~30 min内使用效果最佳[3]。使用前应做过敏实验,皮试阳性者给予分次小计量注射,并注意观察有无过敏反应。
2.3 控制感染 常规使用TAT和抗生素。保持床单位清洁,平整。做好口腔和皮肤护理,会阴部护理。加强无菌技术操作,防治交叉感染。水肿严重者应使用气垫床防止褥疮,做好体温监测。
3 护理
3.1 出血护理 毒蛇出血毒素导致机体产生出血,从而引起有效循环血量下降[4]。因此要限制病人活动,给予吸氧。严密观察病人生命体征、意识、尿量、皮肤瘀斑、伤口出血情况。建立静脉留置,补充血容量。检测血常规、凝血酶原时间等防止DIC。各项操作应轻柔,穿刺点按压时间应长一些。嘱病人剪短指甲,以免抓破皮肤。血压袖带应及时取下,以免阻碍血液回流。如Hb<8 g/dl即可考虑输血,做好相应护理。
3.2 肾功能衰竭观察与护理 蛇毒具有肾小管上皮细胞毒性和血管毒性作用,所以急性肾功能衰竭是一种严重的必须及时处理的并发症:(1)卧床休息。(2)应注意观察有无恶心、呕吐、头晕、气促、尿少等症状,给予心电监护。监测血电解质和肾功能。(3)出现肾功能衰竭时饮食宜清淡,限水、限钠、限钾,早期限制蛋白质。(4)记录24 h尿量,为治疗提供可靠依据。观察皮肤弹性及水肿消退情况,观察每日体重,中心静脉压维持在6~10 cmH2O。(5)监测血气分析,出现代酸时可用碳酸氢钠。(6)病人少尿时速尿和甘露醇可交替使用。因速尿具有扩张血管、降低肾小血管阻力、增加肾血流量、减轻肾小管间质水肿的作用[5]。但加用利尿剂时尤其要注意血钾的测定。(7)防治感染。(8)根据肾功能情况掌握血浆置换指征及时进行床边血浆置换。本科5例病人均进行床边血浆置换使肾功能基本恢复,病人转危为安。
3.3 血浆置换术护理 血浆置换又称血浆清除术。是将患者血浆成分从血液中分离后完全废弃,而用替代液替代已被去除的含大量异常成分的血浆。本科1例危重病人经及时进行急诊床边血浆置换,使病情得以好转。具体措施:(1)专人护理,密切观察病情变化,每30~60min测BP、P、R 1次,详细做好记录。(2)静脉穿刺置管时注意无菌操作,穿刺点注意有无渗血,做好消毒工作。(3)血浆置换时,血浆蛋白减少易导致低血容量性休克,注意有无面色苍白,胸闷、出冷汗症状,观察心电监护的监测,保持静脉通路通畅,出现低血压时减慢置换速度,50%GS静推,注意保暖。(4)血浆蛋白易引起过敏反应。应注意观察有无皮疹、瘙痒症状,之前可给予DXM静推预防或静推葡萄酸钙对症治疗。尽量选用新鲜血浆。(5)注意出入量的平衡,定时抽血复查肝、肾功能和电解质及血常规,防止并发症发生。(6)保持通畅,防止血栓形成。根据PT调整肝素剂量,避免出血的发生。(7)置管期间卧床休息,减少干扰,加强营养。(8)治疗前要采集血标本作为前后对照数据。(9)拔管后要充分压迫止血,有出血倾向要注射鱼精蛋白。(10)要注意置换液的顺序,开始应以电解质为主,后以蛋白质为主。
3.4 加强心理护理 毒蛇咬伤多为急性伤,由于无心理准备,患者多表现为恐惧,担心预后。应耐心做好解释工作使患者情绪稳定配合治疗,也有利于减慢毒素吸收。尤其对于行血浆置换术的患者更应详细说明治疗过程以取得合作。
4 结论
毒蛇咬伤是较凶险的疾病,但只要就诊迅速,急救处理得当还是能较好控制毒素的蔓延。因此做好宣传教育很重要,尤其是农村高发地区。要让患者及时就医,尽早处理伤口,使用抗毒血清。如已经发生肾功能衰竭,则需要严密监护,在情况允许下积极进行床边血浆置换,参考以上护理要点,可提高存活率。
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1 宁善修.现代内科治疗学.北京:北京科学技术文献出版社,2000,10.
2 舒普荣.蛇伤的治疗.南昌:江西科学技术出版社,1991,62.
3 陈灏珠.内科学,第4版.北京:人民卫生出版社,1999,858.
4 施小飞.毒蛇咬伤的护理体会.蛇志,1999,11(2):35.
5 张灵然.毒蛇咬伤66例的护理体会.解放军护理杂志,2000,17(3):50-51.