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关于缺血性脑血管病患者的护理评估

罗春霞 2011-06-15

【摘要】脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke)，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。引起脑梗死的主要原因是供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞性病变而未能得到及时、充分的侧支循环供血，使局部脑组织发生缺血、缺氧现象所致。脑梗死发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%～80%，临床最常见的有脑血栓和脑栓塞。脑血栓形成是由于动脉粥样硬化、动脉炎、动脉畸形、血液成分改变、血流动力学异常等，使动脉内皮细胞吞噬大量脂质并增生，形成大量的泡沫细胞；而后内皮细胞发生坏死并在此基础上产生斑块。由于内皮细胞的坏死，内膜下胶原组织被暴露并接触到血小板后迅速使之粘连；继之，血小板释放一些物质使动脉收缩，管腔更狭窄，促使血小板聚集、黏附，同时网络纤维蛋白和红细胞，逐渐形成血栓；脑栓塞是指脑动脉被异常的栓子阻塞，出现相应的神经功能障碍。栓子以血栓栓子为最多，其次还有脂肪、空气、癌栓、医源性栓子等。脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。

【关键词】脑血管缺血护理

(一)护理评估

1.健康评估

询问患者病史及起病原因：多数患者在安静休息时发病，不少病人在睡眠中发病，询问发病时间是几点?发病前有无头疼、头晕?病前有无高血压、糖尿病病史?是否吸烟、饮酒?

2.临床症状观察与评估

(1)评估患者有无脑血栓与脑栓塞的发病诱因

1)脑血栓形成：动脉粥样硬化是脑血栓形成的常见原因，常在数分钟到数小时、半天甚一两天达到高峰，个别数天到1周内逐渐加重到高峰。

2)脑栓塞：起病年龄不一，因多数与心脏病尤其是风湿性心脏病有关，所以发病以中青年居多。起病急骤，大多数并无任何前驱症状。起病后常于数秒钟或很短的时间内症状发展到高峰。个别患者可在数天内呈阶梯式进行性恶化，系由反复栓塞所致。脑栓塞可仅发生在单一动脉，也可广泛多发，因而临床表现不一。

(2)神经系统症状运用格拉斯哥(Glasgow)评分、肌力评级、洼田饮水试验评估患者的神经缺失症状。

1)脑血栓：部分患者曾有短暂脑缺血发作。起病时患者可有轻度头痛，有时可伴眼球后部疼痛。颈内动脉系统脑梗死发生偏瘫时，意识常很清楚，如果起病时即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。大脑半球较大区域梗死，缺血、水肿可影响间脑和脑干的功能，而在起病后不久才会出现意识障碍。脑的局灶损害症状主要根据受累血管的分布而定，如颈动脉系统动脉硬化性脑梗死的临床表现主要为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；主侧半球病变常伴不同程度的失语，患者的两眼向病灶侧凝视。如病灶侧单眼失明伴对侧肢体运动或感觉障碍，为颈内动脉病变无疑。颈内动脉狭窄或闭塞可使整个大脑半球缺血造成严重症状，也可表现为轻微症状，这种表现的差异取决于前、后交通动脉、眼动脉、脑浅表动脉等侧支循环的代偿功能状况。脑血栓如瘫痪和感觉障碍限于面部和上肢，以大脑中动脉供应区缺血的可能性为大。大脑前动脉脑梗死可引起对侧下肢瘫痪，但由于大脑前交通动脉的侧支循环供应，这种瘫痪可不发生。大脑后动脉供应大脑半球后部、丘脑、及上脑干，脑梗死可出现对侧同向偏盲，如病变在主侧半球时，除皮质感觉障碍还可出现失语、失读、失写、失认和顶叶综合征。椎-基底动脉系统动脉硬化性脑梗死主要表现为眩晕、眼球震颤、复视、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、发音不清、吞咽困难、肢体共济失调等。基底动脉分支的闭塞会引起脑干和小脑的梗死，表现为各种临床综合征。常见的右脑桥腹外侧综合征表现为同侧面神经和外展神经麻痹，对侧偏瘫；闭锁综合征表现为双侧面瘫、延髓性麻痹，四肢瘫，不能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿；基底动脉综合征表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为异常，可伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。

2)脑栓塞：除颈内动脉栓塞外患者一般并不昏迷，一部分患者可在起病时有短暂的意识模糊、头痛或抽搐。神经系统局灶症状突然发生，并限于一个动脉支的分布区。约4/5的栓塞发生在脑底动脉环前半部的分布区，因而临床表现为面瘫、上肢单瘫、偏瘫、失语、局灶性抽搐等。1/5的脑栓塞发生在脑底部动脉环后半部的分布区，可出现眩晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪等椎-基底动脉系统病变表现。 3.诊断性检查评估

(1)血液化验及心电图血液化验包括血常规、血流动力学、肾功、血清离子、血糖积血脂等

(2)头颅CT 脑梗死发病后的24小时内，一般无影像学改变，在24小时后，梗死区出现低密度灶。

(3)头MRI 与CT相比，MRI可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。功能性MRI，如弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)，可以在发病后的数分钟内检测到缺血性改变， DWI与PWI显示的病变范围相同区域，为不可逆性损伤部位；DWI与PWI的不一致区，为缺血性半暗带。功能性MRI对超早期溶栓治疗提供了科学依据。MRI的最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT灵敏，需应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术观察急性脑实质出血。

(4)经颈、颅多普勒超声是利用超声反射的频移信号组成的灰阶频谱，来提供脑血管系统的血流动力学资料的技术。用于诊断颅外血管狭窄或闭塞、颅内血管狭窄或闭塞，判断动静脉畸形和动静脉瘘供血动脉，监测脑血管痉挛、脑动脉血流中微栓子、颅内压增高和脑死亡。

(二)护理问题

1.脑疝、意识障碍由于大面积脑梗死、神经功能改变所致。

2.肢体瘫痪、无力、麻木由于脑梗死神经功能受损所致。

3.吞咽障碍由于意识障碍或延髓麻痹所致。

4.语言沟通障碍由于大脑语言中枢的优势半球受损导致患者出现混合性、感觉性、命名性、运动性失语所致。

5.脑卒中后抑郁由于脑卒中后引发的抑郁症，表现为言语减少、情绪抑郁、睡眠障碍、兴趣缺乏、食欲不振、精力减退、主动性差、不配合康复治疗。

6.并发症压疮、吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓。

(三)护理目标

1.护士密切观察患者生命体征变化，及时抢救。

2.护士能够维持患者呼吸功能，保持气道通畅。

3.预防并发症发生。