脑卒中病人康复期间伤残评估与护理工作相关因素的探讨

【摘要】 目的 探讨功能独立性评测（Functional Independence Measure，FIM）对脑卒中康复病人功能状态评测的有效性，同时探讨FIM对护理工作量的预测作用。方法 根据FIM制定的考察项目在病人入院后72h内和出院前1周进行打分，根据FIM的项目将护理工作分为6类，记录24h内各种护理工作的时间。结果 随着FIM对病人运动和认知功能评分的升高，病人-护士接触时间少；给药、提供治疗、宣教所用的时间与FIM评分显著相关。结论 护理工作量和FIM评分之间的相关性表明了FIM的有效性，通过FIM评分可以预测护理工作需要量。

【关键词】 疾病严重程度指数 康复 脑卒中 护理

ABSTRACT Objective To explore the efficacy of Functional Independence Measure (FIM) in estimating the function state of the patients in rehabilitation after cerebral stroke and the value of FIM in predicting nursing workload.Methods Scores were made according to the testing items of FIM 72 hours after the admission of the patients and 1 week before the discharge;nursing work was classified into 6 types and the time of various nursing work within 24 hours was recorded. Results The contacting time between patients and nurses became less with the increase of the FIM scores of motor function and cognitive function;the time of drug administration，treatment and health education was closely correlated with the FIM scores.Conclusions The correlation between nursing workload and FIM scores proves the efficacy of FIM，and the FIM scores can be used to estimate the needed nursing workload.

KEYWORDS index of illness severity rehabilitation cerebral stroke nursing

脑卒中是一种常见病，我国每年新发病例超过200万人，死亡80～100万人，存活者中致残率70%～80%，5年内复发率高达40%，远远高于西方国家及日本［1］。因此，有关康复的需求日益迫切，这就要求医护人员要运用科学的护理观对病人进行康复指导。功能独立性评测（Functional Independence Measure，FIM）是美国物理医学与康复学会于1983年制定的“医疗康复统一数据”的核心部分，目前已广泛地应用于康复机构，用于确定病人入院、出院和随访时的功能状态。然而，还未有关于FIM与脑卒中住院康复病人所需的护理工作量之间关系的研究，此类研究不仅能提供对脑卒中病人伤残程度的有效评估方法，而且能预测护理工作的需要量，避免了人力资源的浪费。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象为2006年1月至2008年5月神经科脑卒中康复病人149例，其中男性101列，女性48例，平均年龄47.2岁，平均住院时间45.7d。

1.2 方法 FIM内容包括6大类，共18项，每一项又根据病人的依赖程度分为7个等级，即完全独立、有条件的独立、监护或准备、少量帮助、中等量帮助、大量帮助、完全依赖，由高到低分别计7～1分。FIM设定主的要考察内容：自我照料、括约肌功能、转移、行走、交流和社会认知，其中，前4项为运动类，后2项为认知类。在病人入院的72h内进行评分［2］。在病人入院后的72h内和出院前一星期内各选取24h的时间段，以计时器按分钟和秒记录病人-护士接触时间。根据FIM制定的考察项目，相应地将护理工作分为以下6项：给药（准备和各种途径的给药）、提供治疗（生理参数的监测、导管护理、人工气道管理、喂食、心理护理干预监测、保障安全等）、宣教、社会活动（指不涉及宣教内容的谈话）、非引导性活动（指病人和/或家属不在时任何有利于病人的活动，如制定护理计划、病人资料整理）、其他（非治疗性的生活照料）。这些时间反映了病人康复所需的护理工作量。

1.3 统计学分析 为避免概率分布不对称，统计计算时接触时间均以其自然对数形式加以转换。统计学方法包括：成对t检验和Pearson相关系数分析。

2 结果

2.1 入院后、出院前的护理接触时间 见表1。 入院后和出院前的记录均可见：宣教为6项护理工作中用时最长的1项，以下依次为：提供治疗、非引导性活动、给药、社会活动和其他。出院前和入院后相比较，给药、提供治疗、宣教、非引导性活动和其他这5项的时间均有显著缩短，仅社会活动时间的变化无统计学意义。

表1 入院后出院前的护理接触时间（略）

2.2 护理接触时间和FIM评估间的相关性 见表2。入院后和出院前，运动类和认知类的评估与给药、提供治疗和宣教所需时间均呈显著负相关。唯一呈正相关的是出院前运动类评估和社会活动时间。 表2 护理接触时间与FIM运动功能和认知功能的相关性（略）

3 讨论

3.1 FIM是近年来一种对提高护理工作的有效性和科学性具有重要作用的新兴发展起来的工作方法，是指导护理人员谨慎明智准确地运用现代科研结论，根据病人的具体情况需求和愿望，结合护理人员的临床经验，综合考虑，选用最好的护理措施为病人实施有效最佳的康复护理。由于各种因素引起的脑卒中，已成为人们特别是中老年人致死、致伤的一个重要原因。因此，用于脑卒中后治疗，护理的人力、物力资源投入也日见增加。如何有效地利用资源，同时又能取得满意的治疗、康复结果，是人们渴望解决的重要问题。目前，护士对护理操作缺乏整体护理和全人意识，缺乏对问题的评估和对结果的评价，重症病人评估积分与护理干预积分比例失衡，从而影响了护理质量和病人的满意度。一般来说，医院内各科室的护理工作量是简单地由护理常规结合本科室特点决定的，这不能满足每个病人的实际需要的不同［3］。因此，在过去的10余年中，护理界开始寻找更系统、更准确的评估不同病人护理需要的方法，以求最合理地使用护理资源。由于病人的功能状态在决定医疗资源消耗和护理工作量中起重要作用，因此能有效、动态地反映病人功能状态变化的FIM，越来越多的受到护理界的关注和采用，尤其是对临床护理质量的提高具有重要作用。

3.2 本次研究测试了脑卒中康复病人-护理接触时间和病人在出入院时的FIM。随着病人运动类和认知类功能的改善，接触时间随之降低。出入院时所测得的接触时间由多至少依次为宣教、提供治疗、非引导性活动、给药、社会活动和其他。出院时与入院时比较，除社会活动这项外，其他各项均显著减少。我们的实验证实了FIM的有效性，并且与Disler［4］、Hamilton［5］和Granger［6］的发现相一致：FIM与特定伤残的康复病人所需的护理需要相关。研究进一步增加了我们对伤残康复和护理工作间关系的理解：较低的运动和认知水平的病人康复需要较长的接触时间；然而这种功能和时间的关系并不是线性的。因此，在制定护理计划时，不能简单地成比例的增加对伤残程度较重的病人的护理时间。而是制定出个性化的康复计划，选择有效的护理措施，对病人实施高质量的护理。

3.3 成功地预测病人-护士接触时间根据脑卒中病人伤残程度制定有效、合理的护理计划成为可能，虽然FIM没有测定护士的工作，但它通过评价病人的功能状态决定康复中所需的护理的程度。早期的研究发现［4，6］，FIM原始评分若提高1分，可以预测3.4～4.1min的护理时间减少。尽管FIM可以用来预测为完成自我照料、括约肌控制、转移、交流和社会认知所需的协助，但它并没有包括护理工作的所有方面，也没有评价病人在引导他人对其生活进行照料和避免各种并发症中的自身能力，而这种能力对于康复期的费用和病人生活质量可能都有重要的影响。Granger［6］也持有相似的观点，他认为护理负担和病人的生活满意度是关键的标准，因此各种用于功能评价的方法必须同时能评价伤残的功能性结局和社会性结局。

3.4 护士在执行护理操作时缺乏整体护理理念，我们对每项操作设立操作程序规范，制定适合临床实际的工作程序和结果标准，使护士自觉地与结果标准进行比较，将护理服务的落实情况融入操作体系，真正将护理质量管理落到实处，既降低了护理风险，也提高了护士的应急和预见能力，节省了人力物力和时间，提高了工作效率。

4 小结 本次研究的缺陷在于仅在出入院时评价病人的功能状态和护理接触时间，因此无法观测到在整个住院期间病人-护士接触时间的变化，这在今后的研究中将加以改进。总之，FIM的有效性通过伤残程度和护理接触时间之间的相关性而得到证实，同时这些相关性在预测护理资源的合理应用和病人康复结局方面，是十分有效的，对脑卒中患者的有效康复和普及社会健康教育将会起到举足轻重的作用。