加急见刊

关于断指再植围手术期护理

张瑞红  2012-12-31

断指再植是指对完全离断或不完全离断的指体,采用显微外科技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定以及修复肌腱和神经,将指体重新缝合到原位,使其完全存活并恢复大部分功能。随着社会现代化程度的不断提高,因各种工伤、车祸、意外伤害等导致断指的病人愈来愈多。

【关键词】 断指再植 围手术期 护理 职称论文

1 临床资料

2009年4月-2012年4月我院共收治断指再植患者78例。其中男46例、女32例、年龄3岁-58岁,平均年龄30.5岁。其中拇指离断26例,食指离断18例,中指离断12例,环指离断10例,小指离断6例,食中指离断3例,中环指离断2例,手掌离断1例。

2 术前护理

2.1 伤指处理 对不完全离断伤指,止血、加压包扎创面并夹板固定,以避免造成组织的再损伤。有大血管出血的,用止血带止血,但定时要放松,以免止血带压迫过久,而导致肢体坏死。完全离断伤指,原则上暂不做任何无菌处理,禁忌冲洗、涂药或用溶液浸泡,应采用干燥冷藏的方法保存。如用无菌敷料或清洁布类将断指包好放入塑料袋内,再将其放入加盖的容器中,四周加放冰块低温保存,注意不可将冰块与断指直接接触,以防冻伤。再植时间力争在6小时内进行,缺血时间愈长,成活率愈低。

2.2 手术准备 脱去或剪去创伤部位衣服,局部清洗。做抗生素、普鲁卡因、破伤风抗毒素皮试,肌肉注射破伤风抗毒素1500U。取血、尿标本送检。必要时备血。通知手术室、麻醉室做好术前准备。

2.3 病室环境 病室应以安静舒适为宜,室温保持在23-25℃,湿度50-70%为宜。限制人员探视,室内严禁吸烟。

2.4 静脉补充血容量 应及时、足量并持续至术后。

2.5 心理护理 外伤后,病人精神及肉体都受到严重打击,常常担心手术是否成功,再植指能否成活,今后的生活、工作是否受到影响等情绪低落,影响疗效。因此,应及时对患者进行针对性的心理护理。安慰患者,讲解手术的目的和方法,缓解病人及家属的恐惧情绪,使患者心理负担减轻,以积极心态勇敢面对手术和治疗,力争手术成功。

3 术后护理

3.1 体位 患者绝对卧床1周,保持舒适体位,伤手放置应保持功能位。患指提高,高于心脏水平10-20cm,以利于静脉回流,减轻指体肿胀。患指应有效制动,注意保暖。60-100W烤灯照射断指指体7-10天,灯距30-40cm,严防烫伤。

3.2 饮食 术后4-6小时进食,以营养丰富,高蛋白、高维生素、高钙食物为主,如牛奶、鸡蛋、肉、水果等。多饮水,保持大便通畅。忌辛辣、刺激性食物,忌烟,因吸烟可使小动脉强烈痉挛,血管阻力增加,同时可使血小板凝聚,粘稠度增加,血流变慢,极易引起血管痉挛。

3.3 抗凝及扩血管药的应用 遵照医瞩,及时、准确给予抗凝及扩血管药,注意药物不良反应,观察有无出血。

3.4 止痛 定时给予镇静止痛剂,减轻疼痛,使其情绪稳定,保持安静。

3.5 抗生素 有效安全的抗生素治疗是控制感染、有利于指体愈合的先决条件之一,应严密观察有无过敏反应。

3.6 局部观察与护理

术后严密观察再植指体的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管回流等,防止血管危象的发生。术后1-3天,2次/h,4-7天,1次/h,7-10天,1次/3h。可采用一看、二摸、三试验的方法:即一看颜色、二摸张力与温度、三试验毛细血管反应。

3.6.1 皮肤温度:能反映局部血液循环情况。再植后指体皮温应保持在33-35℃,与健侧相比温差在1-2℃以内,如指温下降4-5℃应考虑有血循环危象的发生。每次测皮温应在同一部位,可用圆珠笔标出,以便定位观察;测定时间及先后次序应恒定;测定压力要稳定。

3.6 .2 皮肤色泽:再植体皮肤色泽术后1-3天应红润,呈潮红色, 4-6天逐渐转为淡红色,7天后趋于正常。观察皮肤色泽在自然光线下较可靠。如再植指端苍白或呈灰紫色,指腹切开不出血,说明动脉痉挛或栓塞。如移植指体的皮肤色泽呈暗紫色,指腹压力高,切开立即流出暗紫色血液,则是静脉回流障碍,提示静脉危象。当动脉、静脉同时栓塞时,局部皮肤呈灰暗色,最后变为紫黑色,移植指体则可能失活。

3.6.3 肿胀程度:术后指体肿胀多由于静脉回流不畅或指体损伤严重、缺血时间长,组织细胞渗透压改变引起。再植后指体均有轻微肿胀,但皮纹存在,用/+0表示。肿胀明显时,皮纹则消失,用/++0表示;极度肿胀皮肤表面可出现水泡,用/+++0表示;当静脉回流受阻或栓塞时,组织肿胀更甚。但若血管痉挛或吻合口栓塞时,因动脉血供不足,组织反而表现为干瘪。再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰,是比较可靠的血液循环观测指标。

3.6.4 毛细血管回流测定:是临床鉴别血管栓塞或痉挛的重要指标。指压皮肤后松开手指,1-2秒内皮肤毛细血管充盈为正常。血管栓塞时毛细血管回流受阻,皮肤呈现苍白。毛细血管回流慢为动脉供血不足,快为静脉回流障碍。

3.7 功能锻炼 向患者讲明训练目的、意义、方法、注意事项以取得合作。功能锻炼遵循循序渐进、科学、合理的原则,按计划进行。术后3周内重点是预防和控制感染。可行超短波、红外线理疗,以促进静脉回流、淋巴液循环,消除水肿,加速组织一期愈合。术后4-6周做无负荷功能锻炼,可练习手指的伸屈、握拳等动作,应以主动活动为主,被动活动时动作要轻柔,截断部位妥善保护。术后6-8周应以加强肢体运动和感觉训练,逐渐增加活动量和精细度。康复重点是促进神经功能恢复,软化瘢痕、减少粘连,加强运动和感觉训练,可以辅用理疗、中药熏洗等。后期可指导患者用伤手作捏、握、抓的练习,如捏皮球、握棍、捏面团、拧瓶盖、解衣扣、系鞋带等,每天练习3-5次,每次10-20分钟,并逐渐增加活动量。

4 结果 经显微外科手术治疗,再植指体完全存活并恢复部分功能73例,其中12例出现血管危象,2例皮缘缝合过紧、再植指青紫肿胀,经及时发现,及时处理,血管危象解除,再植指得以成活,4例因动脉血栓坏死失活,成活率93%。成活的再指经术后6个月随诊,功能良好。 ,

5 讨论

术后因血管内膜损伤导致血栓形成的几率很少,而因血肿、水肿使血管受压,血管扭曲、缝合张力过大,温度等各种刺激或精神、神经因素导致的血管痉挛较多见。所以,术后密切观测受区、供区血液循环的变化,积极去除导致血管痉挛的诱发因素人,如寒冷、疼痛、烦躁、便秘、输液反应、烟等刺激。还要及时发现并有效处理血管危象,以便保证再植术的成功。

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