关于362例小儿先天性心脏病直视手术后引流管的护理

： 【摘要】 通过对362例小儿心脏直视手术后引流管的护理，提示术后保持引流管通畅，充分引流，密切观察，有效的镇痛能使患儿早期拔管减少并发症，减轻痛苦。术后引流管的成功护理是患儿早日康复重要保证。

【关键词】 先天性心脏病；心脏直视手术；引流管；护理

小儿先天性心脏病，体外循环心内直视手术，是目前主要的治疗方法。由于剥离面大，软组织损伤多，术中进行肝素化，手术时间长，造成胸腔心包内渗血、渗液，故手术后需放置心包和（或）胸腔引流管。引流管的护理对排出积液、积气，重建胸膜腔负压，预防纵隔移位，缩小或消灭胸膜残腔，防止造成心包填塞引起心跳骤停等并发症，促进术后恢复很重要。

1 临床资料

2001年5月—2007年12月，我院行心内直视手术的住院患儿共362例，其中男229例，女133例，年龄2个月～12岁。其中室间隔缺损262例，房间隔缺损34例，法洛四联症52例，完全性房室通道3例，部分性房室通道3例，肺动脉狭窄3例，肺动脉闭锁2例，右室流出道梗阻1例，三尖瓣下移畸形1例，大血管错位1例。本组并发症：大出血4例，乳糜胸3例。358例手术后48～72 h顺利拔管，3例于手术后18天内拔除引流管。1例死亡，死于术后各脏器衰竭。361例术后恢复良好。

2 护 理

小儿心脏直视手术后放置心包和(或)胸腔引流管接四腔引流瓶；胸膜有损伤的患儿放置心包和胸腔引流管时，中间接Y型接头接四腔引流瓶。引流瓶接低负压吸引器持续吸引。

2.1 保持引流管通畅 保持管道的密闭和无菌，接患儿时在未打开夹管钳前，应仔细检查低负压吸引器、引流装置的密闭性，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封，瓶盖不可随意松动，以免漏气。引流靠重力，引流管总长100～110 cm，太短则引流重量不足及影响患儿活动，过长易扭曲增大死腔影响通气，水封瓶平面应低于引流管胸腔出口水平60 cm［1］。避免引流液倒流而造成逆行感染［2］。手术后经常挤压引流管，特别是术后5～6 h内，每15～30 min挤压一次，应用止血药物后特别注意挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞造成心包填塞［3］。挤压方法，用两把无齿止血钳，距插管处10～15 cm挤压，太近易牵拉引流管引起疼痛，太远则影响挤压效果，挤压时两钳前后并排相接，交替松开，顺延向下挤压，由于负压作用，胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。胸壁伤口引流管周围用线荷包缝合缠绕数圈打结固定，用纱布包盖严密。低负压吸引器持续吸引，压力为4～8 cmH2O，压力过小达不到引流目的，压力过大易引起肺不张。更换引流瓶时，必须先双重加闭引流管，以防空气进入胸膜腔引起气胸，注意无菌操作防止感染。遇到特殊情况时，如患儿发生活动性内出血，应不停地挤压引流管。若引流量偏多且有凝血块，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效且伴有生命体征变化，首先考虑心包填塞的发生。本组患儿无一例因堵管发生心包填塞。

2.2 体位引流 本组均采取全麻，体外循环心内直视手术，麻醉清醒，拔除气管插管后，给予抬高床头15°～30°，有利于引流和呼吸。术后1日协助患儿坐起背部垫一层浴巾，前胸置一软枕，轻拍背部，坐起活动，有利于引流，预防术后并发症，早期拔管，减轻痛苦。引流瓶要低于身体出口60～100 cm，并且不能倾斜歪倒，要妥善固定于床旁，搬动时用双钳夹管，以免气体进入胸腔引起气胸。每日更换引流瓶，做好标记，术后24 h内每小时记录引流量，每日记录24 h引流量。

2.3 咳嗽有利于引流、排痰 对于较大患儿鼓励其有效咳嗽和深呼吸运动，以尽早排出肺内痰液，同时有利于胸腔内积气积液的排出，恢复胸膜腔负压使肺膨胀，防止肺不张。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变黏稠不易被咳出［4］。小婴儿不会咳嗽及因疼痛不愿咳嗽的患儿，采用诱导咳嗽排痰法，护士一手保护切口，另一手的示指或中指按压胸骨上窝处，以引起咳嗽反射有利于痰液排出［5］，以防肺不张影响心功能。咳嗽时胸腔内负压增大，有利于胸腔内积液和积气的排出。手术和置管可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并且逐渐变黏稠，不易咳出，我们在使用呼吸机期间定时向气管内滴入生理盐水，以稀释痰液利于排出。拔除气管插管后，定时雾化吸入，拍背，协助排痰或吸痰。护士要定时听诊肺部情况，如痰鸣音明显，立即予以拍背，刺激患儿咳嗽排痰，直到双肺呼吸音清晰。

2.4 密切观察引流液的颜色、量、性质 正常情况下，心脏手术后 2～3 h内引流量较多。3 h后，引流量逐渐减少，颜色由鲜红色变为淡红色，呈浆液性。若引流量多，颜色为鲜红色或暗红色，性质黏稠，易凝血，小儿大于4 ml/Kg·h-1，无减少趋势，则为胸腔内活动出血［6］，需再次开胸止血。出血较多时护士应持续挤压引流管，以免发生堵管现象。其主要原因：婴幼儿凝血机制不完善，手术中肝素的应用；手术创面大，渗血多，青紫型患儿侧支循环丰富；体外循环后继发凝血功能紊乱，术中局部止血不彻底，均可造成严重渗血。本组4例大出血患儿，1例患儿8岁、16 kg，行室间隔缺损修补术后回到监护室，2 h出血230 ml，引流管内的血液是温热的，患儿烦燥，心率160～170次/min，血压下降，面色苍白，出冷汗等症状，立即输血，补充血容量，挤压引流管，静脉用止血剂无效。进手术室二次开胸止血，术后患儿病情稳定。其余3例患儿均及时有效的挤压，遵医嘱应用止血剂、补充血容量，维持有效血压，始终保持引流管通畅，术后病情稳定。 2．5 乳糜胸的护理 乳糜胸为先天性心脏病术后少见的并发症，但由于心脏手术技巧的不断进步，先天性心脏病手术的年龄越来越小，因此增加了手术后发生乳糜胸的机会［7］。原因是胸导管或其某一重要分支破裂所致，乳糜液溢漏积聚于胸膜腔而形成。从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的潜伏期［8］，最晚有术后2个月发生乳糜胸，本组3例乳糜胸均发生于术后3～7日，1例患儿于拔除心包引流管后4日出现呼吸困难、食欲不振，X线片示胸腔积液，于腋后线第8肋间放置引流管一根接胸腔引流瓶行胸腔闭式引流，引流管中有淡黄色乳糜样液体排出，第1个24 h引流出220 ml淡黄色乳糜样液体，第2个24 h引流出150 ml淡黄色乳糜样液体，48 h后引流量逐渐减少。同时予输血浆，告知家长给患儿饮用低脂肪、高蛋白、高糖饮食，术后18日内拔除引流管。术后复查1～3年无乳糜胸再次发生。

2.6 疼痛的护理 小儿心脏直视手术后切口疼痛、引流管随呼吸刺激胸膜引起疼痛，疼痛使心率加快，患儿不能得到很好的休息，增加氧耗量，影响心功能的恢复，所以术后镇痛非常必要。本组患儿均采用自控镇痛泵止痛，止痛药物选择吗啡、芬太尼、甲氧氯普胺等加入生理盐水稀释有较好的镇痛效果，患儿术后恢复良好。

2.7 拔管的护理 手术后48～72 h，引流量明显减少，且颜色变淡，肺膨胀良好，引流管中无气体排出，引流液逐渐转为淡红色或黄色液体，引流量在50 ml/24 h以下，听诊双肺呼吸音清晰，X片示肺复张良好无漏气，患儿无呼吸困难，即可拔除引流管［1］。拔管时要快速，拔管时用无菌纱布按压插管处伤口并拉紧线打结，以防气体进入胸腔引起气胸，拔管后要立即听诊双肺呼吸音是否对称，患儿有无胸闷，呼吸困难，切口漏气、漏液、出血，皮下气肿等症状。保持引流口清洁干燥，注意观察引流口有无分泌物或红肿，发现异常情况及时报告医生处理。

3 讨 论

心脏直视手术由于创面大、渗血多，若引流不畅可导致心包填塞危及患儿的生命。术后保持引流管通畅，充分引流，早期拔管，预防术后并发症的发生，对护理工作提出了更高的要求。本组患儿通过引流管的护理，使患儿术后恢复顺利，临床上取得了满意的效果。

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