关于麻醉中肌肉松弛剂并发症的防治

【关键词】 肌肉松弛剂并发症 防治

一 去极化肌松剂琥珀胆碱

1.琥珀胆碱的临床应用及并发症 琥珀胆碱是常用的去极化肌松药，其许多并发症是由它的作用机制、药代动力学或特异反应造成，如烧伤、外伤、高位及低位运动神经元受损和各种肌病病人在用琥珀胆碱后不久，可出现高血钾和心脏停搏，以及出现长时间肌肉松弛(由于Ⅱ相阻滞)，也有时候出现神经肌肉阻滞延迟。琥珀胆碱作用时间短是由于被假性胆碱酯酶迅速水解造成，当假性胆碱酯酶数量减少或非典型以及异常变异的假性胆碱脂酶存在时，琥珀胆碱的作用将延迟。正常情况下骨骼肌的去极化发生在终板效应器上的乙酰胆碱受体，用琥珀胆碱后K+的外溢会导致血清钾升高5mmol/L左右，然而在一些病理情况下，血清钾浓度将大幅度升高。在去神经状态的病人，乙酰胆碱受体上调，导致肌肉高敏，几乎整个肌膜都起到终板作用。钠和钾的渗透面积增加，造成去极化后钠一钾移动增加和钾的外流增加。损伤后高钾血症的发生在一定程度上依赖于损伤的类型和随后发生的乙酰胆碱受体的高敏状态。应用非去极化肌松药进行预处理，并不能消除高钾血症的反应。在婴儿和儿童，肌病在临床上的表现不明显，仅在应用琥珀胆碱后出现高血钾性心脏停搏时才能诊断出肌病。伴有脑性瘫痪病人不出现典型的高钾血症，是因为他们的神经系统损害是间接和稳定的。一次应用大约4mg/kg剂量的琥珀胆碱可造成Ⅱ相阻滞。现在观察到快速减敏与大剂量应用琥珀胆碱发生的Ⅱ相阻滞同时存在。

2.并发症治疗 对快速心律失常和室颤可以应用进一步的心脏生命支持方案进行治疗。此外，对高钾血症应积极地应用过度通气、钙盐(氯化钙或葡萄糖酸钙)、碳酸氢钠和肾上腺素来处理。过度通气、碳酸氢盐和β肾上腺能受体激动剂可促进K+移向细胞，钙可降低高K+对心肌的作用。轻度高钾血症可用静脉输入钙盐、碳酸氢钠、过度通气和吸入β受体激动剂治疗。也可应用葡萄糖和胰岛素，但其作用缓慢，也不是一线的治疗方法。在患有高钾血症的儿童中，可伴有隐性肌病。对骨骼肌长时间阻滞病人，通过确保足够的通气和气体交换来治疗，直至阻滞消失和显示其已具有足够的力量为止。纯粹的Ⅱ相阻滞可用抗胆碱酯酶药逆转，如果阻滞为I相和Ⅱ相混合，抗胆碱酯酶药的应用可延长阻滞时间，大多数医师仅仅维持通气支持直到阻滞消退和肌力恢复到基础水平。由于非典型的胆碱酯酶引起的长时间阻滞，持续通气直至肌力恢复。库血和血浆含有活性的胆碱酯酶，过量输血有益于长时间阻滞的逆转，但有一定的风险。患者应测血浆乙酰胆碱酯酶的活性、类型和它们的状况，可在患者的治疗计划中写明琥珀胆碱“过敏”的注释，并应注明“医生注意事项”的字样。

3.并发症预防 应在琥珀胆碱适应证前提下应用琥珀胆碱，这是避免琥珀胆碱并发症的最好方法，特别在存在隐性肌病的儿童中尤为适用。随着短效和中效非去极化肌松剂的应用，大剂量的输注琥珀胆碱已越来越少见，如果反复应用琥珀胆碱，其总剂量不应超过5mg/kg，可有助于减少并发症的发生。在术前评估时，要注意患者是否具有长时间阻滞和麻醉后延迟苏醒的家族史。

二 非去极化肌肉松弛剂

1.非去极化肌肉松弛剂的临床应用及并发症肌松药的药代动力学变化多决定于肝、肾消除及排泄。如果肌松药残留作用明显，还可能有不同程度的呼吸抑制。 最近已经发现有很多的药物可增加非去极化肌松药的作用，如抗生素(特别是氨基甙类)、袢利尿剂、镁剂、钡剂、钙通道阻滞剂、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。如患者存在肾功能不全和(或)肝功能损害时，将改变一些肌松剂的作用持续时间。围手术期体温和酸碱平衡的变化，也将对肌松剂的药效动力学和药代动力学产生一定程度影响。

长时间的神经肌肉阻滞如果能被早期识别均能被安全处理。如果发现很晚，其后果可能会非常严重，如不完全阻滞的病人可能存在微弱的运动力量来保护气道，而导致误吸，或者没有恢复足够的运动力量而产生适当的自主呼吸作用会导致高CO2血症低氧血症及造成血流动力学不稳。

2.并发症治疗 当发觉最初的诱导剂量恢复延迟时，应查找作用增强的原因。并更换不同消除途径的短效肌松剂，可帮助纠正此问题。

当未察觉到神经肌肉阻滞延迟而引起不良结果时，可应用N2O或其它吸入麻醉药来维持镇静。即使病人逆转已经充分，如果病人仍表现无力，如：①抬头不能维持5s；②应用50Hz颤动刺激5s(病人应在镇静的情况下进行刺激，因为会很痛)；③通过双重刺激探测出两个反应的差异，在麻醉后要实施通气支持及静脉注射遗忘剂。在麻醉复苏室要保持病人镇静状态，直到通过抬头或外周神经刺激检测证明运动力已充分恢复再行拔管。

3.并发症预防 预防长时间阻滞的最好方法是选择性给肌松药，并要了解病人肝脏及肾脏情况。应用四联串刺激的单次颤搐反应恢复时间，监测阻滞深度都可以提示出阻滞延迟，以便能尽早发现。理想的四联串反应是在肌松剂给药之前，诱导之后测定。各种肌群的恢复时间会有轻微的不同，例如膈肌和咽部的肌肉恢复时间比其它肌群快一些。应用外周神经刺激仪时要先检测电压、释放的安培数、球电极放置的部位，这些对监测的数据都会有影响。

四联串反应是围手术期的主要监测，临床上出现恢复的T4/T1比值至少为0.7，然而临床医师的经验不能确定低于0.3的比值。因此如果测试四个串刺激反应很微弱，可应用双爆发刺激或50Hz强直刺激5s，结合临床征象可以非常灵敏检测出残余阻滞，甚至当应用抗胆碱酯酶药时，其完全恢复时间也依肌松剂的清除而定，因此当肌松剂代谢率或清除率降低时，阻滞将延长。这表明肌松剂的安全应用其关键是认真监测。

参 考 文 献

[1] 翁晓川.肌肉松弛剂用于评估肝脏移植后肝功能的研究进展.2006年浙江省麻醉学学术年会论文汇编，2006年.

[2] 徐德荣.临床麻醉中中效肌肉松弛剂的对比研究.健康必读下半月，2010年第4期.