雷米芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于小儿扁桃体手术的临床观察

【摘要】 ：为观察雷米芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于小儿扁桃体手术的可行性及安全性，选择ASAⅠ～Ⅱ级施行扁桃体切除术患儿60例，采用雷米芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉，连续监测患儿HR、BP并记录雷米芬太尼、丙泊酚的用量；停药后患儿呼吸、意识恢复的时间；术终至拔管的时间；疼痛及镇静评分；观察并记录术后恶心、呕吐发生情况。结果麻醉过程平稳，BP稍有波动，HR麻醉诱导时、气管插管时、手术开始时及手术开始后30min与麻醉前相比明显减慢（P＜0.05或＜0.01），雷米芬太尼的用量为（0.21±0.07）μg/（kg·min），丙泊酚的用量为（6.5±1.3）mg/（kg·h），停药（13.3±8.5）min患儿意识恢复完全清醒，术终至拔管时间为（10.2±4.2）min，术后患儿均能合作，恶心呕吐发生率低。丙泊酚、雷米芬太尼全凭静脉麻醉能很好地满足小儿扁桃体手术要求，麻醉深度可控性强，术中循环平稳，术毕苏醒迅速、完全，术后恶心呕吐的发生率低。

【关键词】 雷米芬太尼；丙泊酚；全凭静脉麻醉；小儿；扁桃体手术

小儿扁桃体及腺样体切除是小儿常见手术，由于手术刺激强，手术时间相对较短，术毕要求苏醒迅速、彻底，因此如何合理控制麻醉，确保手术安全，降低术后并发症，是我们一直探讨的问题。雷米芬太尼、丙泊酚由于可连续输注无蓄积作用，两者复合全凭静脉麻醉为该手术提供了较理想的麻醉方法［1］，现将我科自2006年3月以来的临床应用情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例择期手术患儿，男32例，女28例，ASAⅠ～Ⅱ级，体重18～35kg，年龄5～9岁。术前查体示心肺无异常，肝肾功能正常，既往无药物过敏史及呼吸系统感染、哮喘史，无麻醉禁忌证。

1.2 麻醉方法

术前30min肌注东莨菪碱0.006mg/kg，入室后行静脉穿刺输入复方氯化钠。麻醉诱导以芬太尼4μg/kg静注；维库溴铵0.1mg/kg；丙泊酚2～2.5mg/kg静注，行气管插管后，继之以4～10mg/（kg·h）持续输注；雷米芬太尼以0.10～0.25μg/（kg·min）静脉持续输注；根据麻醉深浅而调整输注速度，维持循环稳定，如手术时间长（＞1h）或患儿有肢动时追加维库溴铵。诱导时给于芬太尼4μg/kg以抑制气管插管时的应激反应，地塞米松5mg以减轻术后咽喉部组织水肿。术终停止输注雷米芬太尼、丙泊酚。

1.3 监测指标

连续监测麻醉诱导前、麻醉诱导时、气管插管时、手术开始时及手术开始后30min、拔管时患儿心率（HR）、血压（BP）并记录雷米芬太尼、丙泊酚的用量；停药后患儿呼吸、意识恢复的时间；术终至拔管的时间；疼痛评估采用视觉模拟评分（VAS）：0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示剧烈疼痛；观察并记录术后24h恶心、呕吐发生情况［2］：0分表示无呕吐；1分表示轻度呕吐，1～2次/天；2分表示中度呕吐，3～5次/天；3分表示重度呕吐，≥6次/天。镇静程度评分采用Ramsay评分法：0分表示无镇静，患儿觉醒；1～3分表示浅镇静，易于唤醒；4分表示深镇静，难于唤醒；5分表示过度镇静。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用方差分析，组内比较采用q检验，采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期患儿血压、心率的变化

见表1。表1 60例围术期患儿BP、HR的变化（略）

麻醉过程平稳，BP稍有波动，但各时点BP变化差异无统计学意义；HR变化明显，麻醉诱导时、气管插管时、手术开始时及手术开始后30min患儿的HR与麻醉前相比明显减慢（P＜0.05或0.01）。

2.2 雷米芬太尼、丙泊酚的用量

雷米芬太尼的用量为（0.21±0.07）μg/（kg·min），丙泊酚的用量为（6.5±1.3）mg/（kg·h），一般在停药（6.1±4.3）min患儿呼吸恢复，停药（9.8±5.5）min患儿意识恢复，完全清醒（呼之睁眼，能准确完成指令性动作，Ramsay评分为1分）的时间为（13.3±8.5）min，术终至拔管时间为（10.2±4.2）min。

2.3 手术后不良反应

术后无1例烦躁不安，哭闹不止，均能合作。显示剧烈疼痛5例（8.3%），中度疼痛17例（28.3%），轻度疼痛35例（58.3%），无痛3例（5.1%）。术后有1例患儿中度呕吐，3例轻度呕吐。

小儿扁桃体手术以气管插管全身麻醉最安全［3］，同时小儿耐受性、合作性差，术后疼痛使小儿烦躁，哭闹不止，因此要求术毕苏醒迅速彻底，控制疼痛，利于观察。 丙泊酚为快速短效的静脉麻醉药，诱导过程平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，其对中枢的作用主要是催眠、镇静与遗忘，持续输注几乎无蓄积，适用于持续输注维持麻醉，停药后苏醒迅速而完全，有利于早期拔除气管内导管及恢复呼吸道的咳嗽反射［3］。丙泊酚有明显的抗呕吐作用，即使麻醉清醒后抗呕吐的作用仍能持续数小时。雷米芬太尼为最新的μ阿片受体激动药，起效迅速、药效强，作用消失快，剂量容易控制［4］，其血浆输注敏感半衰期相当恒定(3～5min)，被血浆和组织内的酯酶快速水解，不受肝肾功能影响，对肝肾功能无损害［5］。在2～12岁的小儿中，此药代谢与成人无异，可安全地用于小儿麻醉［6］。它的镇痛作用呈剂量依赖性，具有最大效应限制，其血浆浓度5～8μg/L时作用达高峰，相当于0.2～1.0μg/（kg·min），最佳血浆浓度为4.08μg/L［5］。临床应用过程中个体差异明显，应注意用药的个体化，并根据手术刺激的强弱及时调整。

雷米芬太尼、丙泊酚对血液动力学的影响是剂量依赖性的，可引起血压下降、心率减慢，尤其是两者合用时对循环的影响非常明显的，由于小儿循环代偿能力强［7］，临床应用中并没有循环被极度抑制的情况发生。整个麻醉过程平稳，虽然麻醉诱导时血压下降明显，但麻醉各个时点的血压变化差异无统计学意义。丙泊酚维持麻醉时心率可增快、减慢或保持不变，雷米芬太尼对心率的影响较大，能引起明显的心动过缓。临床资料显示麻醉过程中心率减慢明显［9］，本组资料显示，用药后不同时点心率出现不同程度下降，由此也可以看出，该麻醉很好地抑制了插管反射及手术应激。

以雷米芬太尼为基础的麻醉术后镇痛必须重视，避免过早停药导致患儿感到疼痛。因此，应在手术结束时停药［5］。同时，术中预防性给予足够量长效的镇痛药物，以利于术后镇痛［8］。

丙泊酚、雷米芬太尼全凭静脉麻醉能很好地满足该手术要求，麻醉深度可控性强，术中循环平稳，术毕苏醒迅速、完全，术后恶心呕吐的发生率低（由于术中均给予地塞米松减轻术后咽喉部水肿，可能对于呕吐有抑制作用）。麻醉诱导时给予足量的芬太尼，术后疼痛控制较满意，同时又不影响苏醒，患儿满意度高。该麻醉方法可在小儿短小手术中推广使用。