加急见刊

腰-硬联合麻醉用于剖宫产术360例临床总结

曹立华 孙洪军  2013-01-07

【摘要】 目的 基层医院广泛开展剖宫产术,常用连续硬膜外方法行临床麻醉。其方法单一,盆腔神经阻滞不完全,牵拉反应重,大多数时需辅助用药,均能影响新生儿呼吸。腰硬联合麻醉,作为一项新技术,在各大中型医院广泛开展。我院自2005年引进此项技术。多用于中、下腹及下肢手术,剖宫产术均采用腰硬联合麻醉。其优点是反应轻微,方法先进,起效快,安全、效果满意。从而解决了阻滞不全时辅助用药问题,避免了对胎儿的影响。方法 收集我院自2010年1月——2011年6月期间共计360例剖宫产手术患者。应用腰硬联合麻醉技术,该方法的效果、优缺点等情况。结果 麻醉阻滞效果完善,肌松好,约占93.5%。麻醉失败占1%,麻醉操作结束患者平卧后多数出现血压、心率改变,均经及时对症处理后纠正。讨论 对腰硬联合麻醉技术的优缺点操作失败原因及适应症、禁忌症进行讨论总结。

【关键词】 腰-硬联合麻醉 剖宫产术

我院自2005年引进腰硬联合麻醉技术。广泛应用于中、下腹及下肢手术,其妇产科剖宫产术均采用腰硬联合麻醉技术。该麻醉对生理影响小,起效快,反应轻微,安全,方法先进,麻醉效果满意。从而解决了麻醉阻滞不全时辅助用药问题,从而避免了对胎儿的影响。本文就我院2010年1月——2011年6月间共360例妇产科剖宫产手术患者进行临床观察、总结,现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院2010年1月至2011年6月共360例剖宫产术,ASAⅠ-Ⅱ的,年龄21-41岁,平均体重60±5kg,妊娠足月的初产妇,无其他系统疾病的。

1.2 麻醉方法 术前禁食水6小时,术前30分钟根据患者情况肌注阿托品0.3-0.5mg,入手术室后建立静脉通道、测量血压、心率、动脉血氧饱合度。取侧卧位,确定穿刺点。常选择L2-3或L3-4间隙,常规消毒铺无菌单。穿刺点应用碳酸利多卡因5ml做局麻,应用硬膜外穿刺针,进行直入缓进,阻力消失法穿刺,达硬膜外腔,注气无阻力,回吸无血及脑脊液流出,经穿刺针腔刺入腰穿针,待脑脊液流出后,注入0.75%的布比卡因0.8—1.0ml(6.0—7.5 mg),注入速度10—20秒,注毕退针,头向置入硬膜外导管约3.5—4.5cm,固定导管,平卧,测试麻醉平面,根据麻醉平面调整手术床。如未达到手术要求,可以从硬膜外导管注入3—5 ml碳酸利多卡因,以保持导管内通畅,便于手术中硬膜外腔注药及术后镇痛的应用。待麻醉平面达到预定效果开始手术。

2结果

麻醉阻滞效果完善,肌松好,336例,占93.5%;麻醉平面不理想,牵拉腹膜有反应,需硬膜外给药的约20例,占5.5%;镇痛不全,给予辅助麻醉完成手术的4例,占1%。麻醉操作结束平卧后多数出现血压下降,心率改变。均经过及时对症处理后病症改善。恢复到术前水平,顺利完成手术,母婴平安。麻醉持续时间,肌松约1—1.5小时。无痛2—3小时。部分患者术终时出现宫缩痛。 3讨论

优缺点 椎管内麻醉,对基层医院应用最多,具有操作简便,易于掌握,费用低,用药少等优点。以往都是单独使用硬膜外或蛛网膜下腔麻醉,各自都有一定的优缺点和局限性。以前工作中,以连续硬膜外麻醉应用最多,最为广泛,成为基层医院开展腹部及下肢手术的主要麻醉方法。连续硬膜外麻醉可控性好,对循环、呼吸、生理影响小,并发症发生率较低,毒副作用小,但连续硬膜外麻醉,起效慢,肌松不满意,牵拉反应明显,常出现恶心、呕吐、鼓肠等现象,从而影响手术操作,患者感到不舒服。特别是剖宫产手术,对盆腔神经丛阻滞不全,术中均有不同程度的疼痛及肌紧张,麻醉效果不理想,多数需辅助麻醉。而此类药物对胎儿均有不同程度的影响。腰硬联合麻醉方法联合应用,优势互补,克服了各自的局限性,使麻醉效果得到了提高,麻醉技术得到了改进和发展。初期腰硬联合麻醉时采用两点穿刺法,当时操作复杂,也增加了损伤,观察麻醉平面容易混淆,不易分便。随着麻醉方法的改进,“针内针”的发明,使两点穿刺一次单点完成,更易为麻醉医生掌握,操作更加简便,生理干扰小。“针内针”的腰麻针针径较细,圆型针尖侧孔,减少对硬脊膜的损伤,脑脊液丢失少、头痛等并发症明显降低。腰硬联合麻醉使麻醉效果明显提高,起效快,肌松好,可控性强,麻醉阻滞完全确切,同时便于术后镇痛技术的应用,术后下肢恢复较快,使麻醉技术得到了发展和提高。但腰硬联合麻醉也具有一定的缺点,对血压影响明显,特别是剖宫产手术有三分之一的病例出现了血压波动,均出现在麻醉后3-5分钟,需应用血管紧张素药物纠正。穿刺损伤出现下肢感觉异常,单侧肢体麻木,肌力恢复缓慢,头痛、恶心、呕吐及心率改变均有发生,另外穿刺不成功,麻醉失败也有出现。

穿刺失败原因:⒈穿刺针遇骨性结构:可调整进针角度,一般可纠正。⒉腰穿时无突破感,无脑脊液流出:成人腰段硬膜外腔后间隙之间较宽,穿刺针长度不够,或穿刺针偏离中线于脊髓成角,或呈切线方向不能进入蛛网膜下腔,需改变进针角度。⒊有突破感,无脑脊液流出,或流出困难:多因脑脊液粘性、压力影响或被脑脊膜碎片堵塞,骨性组织堵塞,侧孔夹在硬膜中,也可因穿刺针本身的质量问题出现,可用注射器空抽,往往可以解决。⒋脑脊液漏出:腰麻针退出后脑脊液自针孔处流出,应给予高渗葡萄糖硬膜外腔注射,加压按穿刺点等解决并嘱患者去枕平卧时间延长。有时硬膜外导管置入蛛网膜下腔,回吸有脑脊液流出,应退针重新穿刺置管。⒌无腰麻平面或阻滞不全出现,亚临床阻滞水平,不能满足手术需要,可加大硬膜外腔给药来满足手术需求或更改麻醉方式。

腰硬联合麻醉的适应症、禁忌症:适应症、凡ASAⅠ-Ⅱ级的均可采用。营养不良、消瘦、妊高症、子痫者应慎用。禁忌症有血容量不足、休克、严重水电解质紊乱、酸碱失衡、中枢神经系统疾病,特别是脊髓或脊神经病变、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸形、穿刺部位感染、血液病、凝血机制障碍、不合作者。

总之,腰硬联合麻醉具有起效快、用药量少、阻滞完善、对循环呼吸干扰相对较小,可连接术后镇痛泵及连续硬膜外不受时间限止的优点,同时也减少腰麻术后头痛的发生,可视为剖宫产术的首选麻醉方法,值得临床推广应用。

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