两种不同麻醉方法对老年高血压患者心血管相关因素的影响

【摘要】 目的 比较全麻与硬膜外麻醉复合全麻两种不同的方法对老年高血压患者围术期血清肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)等心血管相关因子的影响。 方法 上腹部择期手术老年高血压患者60例，ASAⅡ～Ⅲ级，随机分成丙泊酚靶控输注全麻组（P组，n=30）与硬膜外麻醉复合丙泊酚靶控输注全麻组（PE组，n=30）。记录麻醉前（T0）、术毕（T1）、术后6 h（T2），24 h（T3），48 h（T4）的血压、心率，并检测血清CK、CKMB、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）及心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）的变化。 结果 与T0比较，PE组各时点血压显著降低；P组舒张压显著增高，T1～T4时点显著高于PE组（P<0.05或0.01）。与T0比较，两组T1～T4时CK均显著增高，T3、T4时P组显著高于PE组（P<0.05或0.01）。T2时P组CKMB显著高于PE组（P<0.05）。与T0比较，两组T1～T3时LDH显著增高（P<0.05或0.01）。P组AST在T1～T4时和PE组在T3时显著增高（P<0.05或0.01），T2时P组显著高于PE组（P<0.05或0.01）。与T0比较，P组T1～T4时点cTnⅠ显著增高（P<0.05或0.01），PE组T1时显著降低（P<0.05），T1、T3时P组cTnⅠ显著高于PE组（P<0.05或0.01）。 结论 与全麻比较，硬膜外麻醉复合全麻用于老年高血压患者非心脏手术时更能够减少围手术期心肌的损害。

【关键词】 高血压； 麻醉，全身； 麻醉，硬膜外； 心肌； 肌酸激酶； 同工酶类； 肌钙蛋白Ⅰ

ABSTRACT: Objective To investigate the effects of general anesthesia and epidural anesthesia combined with general anesthesia on perioperative creatine kinase (CK) and MB isoenzyme of creatine kinase (CKMB) in elderly patients with hypertension. Methods Forty ASA Ⅱ or Ⅲ elderly patients undergoing elective abdominal surgery were randomly pided into two groups (n=30 each): Group P， receiving propofol target controlled infusion (TCI) and Group PE， receiving combined propofol TCI with epidural anesthesia. Blood pressure， heart rate， serum CK， CKMB， LDH， AST and cTnⅠ were recorded before anesthesia. T0 cardiac drugs usages and VAS scores at 6， 24， 48 hours after operation were recorded. Results Postoperative blood pressure in Group PE was significantly decreased. Diastolic pressure in Group P， at the end of anesthesia（T1）， and at 6 h（T2），24 h（T3），48 h（T4）after operation， increased significantly when compared with that of T0. Postoperative blood pressure in Group P was significantly higher than in Group PE. VAS scores and the usage of cardiac drugs in Group P were markedly lower than those of Group PE. CK， CKMB， LDH and AST were also changed in both groups. CTnⅠin Group P increased significantly after operation when compared with that of T0. CTnⅠ in Group PE decreased significantly at T1 and was significantly lower than that of Group P at T1 and T3. Conclusion Epidural anesthesia combined with general anesthesia in elderly patients with hypertension has a better protective effect on myocardial injury compared with general anesthesia only. KEY WORDS: hypertension; anesthesia， general; anesthesia， epidural; myocardium; creatine kinase; isoenzymes; troponin I 患有高血压的老年患者常伴有心肌收缩力减弱、心脏储备功能降低、心脏指数下降等问题，因此围术期更容易发生心肌缺血和心血管意外[1]。本研究通过比较两种不同的麻醉方式用于老年高血压患者时围术期心肌酶学等的变化，探讨硬膜外麻醉复合全麻方式在老年高血压患者非心脏手术中应用是否具有一定的心肌保护作用。

1 对象和方法

1.1 对象

选择2005-2007年我院择期上腹部手术、高血压2～3级并控制良好的老年患者60例，男性37例，女性23例，年龄（69±8）岁（65～84岁），体质量（68±8）kg（45～86 kg），ASAⅡ～Ⅲ级。按住院号随机分成P组（全麻组）和PE组（硬膜外麻醉复合全麻组），每组30例。P组和PE组患者术前存在束支传导阻滞、房室传导阻滞和STT改变等心电图异常者分别为13例和11例。2组患者术前均采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂或利尿药等药物治疗，用药情况无明显差异。所有患者均排除术前有充血性心力衰竭和心绞痛、具有神经功能疾病、听力异常、长期用药、嗜酒以及服用任何影响脑电图或丙泊酚药代动力学的药物。2组一般情况比较见表1。表1 P组与PE组一般情况的比较（略），Tab 1 Comparision of the clinical data between P group and PE group（略）。

1.2 方法

P组和PE组患者麻醉前30 min均肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，入手术室后开放上肢静脉输注乳酸钠林格氏液10 mL/kg。连接多功能心电监测仪（DETEXOHMEDA，美国通用电气公司），Aline麻醉深度监测仪（Danmeter公司，软件版本4.1）和BIS监测仪（Aspect，美国）。 PE组患者经T8-9行硬膜外穿刺，向头侧置管4 cm，平卧后经硬膜外导管注射2%利多卡因3 mL，5 min后测试麻醉平面确定无麻醉药物入血和进入蛛网膜下腔后，硬膜外持续泵注0.5%罗哌卡因3～5 mL/h。2组患者静卧5 min后，记录清醒时血压、心率和脉搏氧饱和度做为基础值；待脑电监测仪基线均稳定2 min后，给予面罩吸氧。麻醉诱导时分别静脉注射咪唑安定2 mg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，待患者意识消失、听觉诱发电位指数（AEPI）达到35～45、脑电双频指数（BIS）达到50～60后即静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg[2]，90 s后进行气管插管和机械通气[潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12 min-1，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mmHg，氧气流量1 L/min]。用“Diprifusor”TCI系统的alaris输注泵（英国Graseby公司）进行丙泊酚靶控输注，2组术中根据需要间断静脉注射芬太尼1～2 μg/kg，间断静脉注射维库溴铵每次1～2 mg。手术后，P组患者采用静脉镇痛(芬太尼1 mg+恩丹西酮8 mg用生理盐水稀释至100 mL，2 mL/h)，PE组患者采用硬膜外镇痛（0.2%罗哌卡因100 mL加入吗啡4 mg，以2 mL/h速率持续硬膜外注射镇痛）。

1.3 观察指标

记录麻醉前（T0）、拔除气管导管后即刻（T1）、术后6 h（T2）和术后24 h（T3）、术后48 h（T4）5个时间点的血压、心率；采静脉血4 mL，离心后取血清测定磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB）、磷酸肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）和心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）水平。CKMB测定用免疫抑制法（正常值＜27 U/L），AST测定用苹果酸脱氢酶法（正常值8～40 U/L)，CK和LDH测定用速率法（正常值分别为24～170 U/L、104～245 U/L），cTnI测定用化学发光法（正常值0～0.1 μg/L）。

1.4 统计学处理

所有计量资料以x±s表示。采用SPSS 11.0统计软件处理，组间均数比较采用单因素方差分析，组内均数比较采用配对t检验。P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果 与T0比较，P组T2～T4时舒张压（DBP）显著升高；PE组T1～T4时收缩压（SBP），DBP，T3和T4时HR显著降低；与PE组比较，P组T1～T4时SBP和DBP、T4时HR显著增高（P<0.05或0.01，表2）。其中术后血压>180／100 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa），需用处理的总次数P组和PE组分别为26次和5次，2组比较差异显著（P<0.01）。表2 两组患者SBP、DBP及HR的变化（略），Tab 2 Changes of DBP，SBP and HR in two groups（略）

cTnⅠP组患者T0有1例超过正常高限，其它时点有4例7次超过正常高限，PE组则均低于正常高限。与T0比较，P组患者在T1～T3时显著增高，PE组T1时显著降低；T2时P组CKMB显著高于T0时和PE组；与T0比较，CK两组T1～T4时均显著增高；PE组T3和T4时CK显著低于P组；两组LDHT1～T3时LDH与T0比较显著升高；与T0比较，ASTP组T1～T4时均显著增高，PE组T1和T3显著增高，T2时P组显著高于PE组（P<0.05或0.01，表3）。表3 两组患者cTnⅠ及心肌酶的变化（略），Tab 3 Changes of cTnⅠ and myocardium enzyme（略）。

3 讨论 患有高血压的老年患者常存在心肌收缩或舒张功能减弱、小动脉结构性重建等问题，致使重要脏器血供、氧供减少，进而影响心、脑、肾等器官的功能。而麻醉和手术期间血压的剧烈波动、手术应激和手术压迫心脏及大血管时可影响冠状动脉循环，引起心脏缺血、缺氧和坏死及炎症反应，进而导致缺血部分的心肌坏死，严重时可使患者猝死。临床研究发现[3]，围术期心肌缺血在施行非心脏手术患者中发生率高达20%～40％，心肌缺血又与不稳性心绞痛、心肌梗死和心脏猝死密切相关，因此减少年高血压性心脏病患者围手术期心肌损害具有重要意义。 心肌酶学中CK、CKMB、LDH及AST是检查心肌损伤及其程度常用的指标，尤其是cTnⅠ更能反应极微的心肌坏死，在健康人血液中一般检测不出来，心肌损伤1 h后即释放入血。cTnI具有心肌特异性和高度敏感的特点，近年已作为心肌损伤首选的生物标记物，及判断心肌损伤及其程度的金指标[4]。本研究中cTnⅠ的变化情况表明，P组患者存在不同程度的心肌损害，而PE组患者未发生。从血液动力学指标和手术后镇痛的效果分析，术后疼痛PE组明显低于P组，术后收缩压和舒张压PE组显著降低，这些变化对老年高血压患者的康复均有保护作用，也与cTnI的结果一致。 丙泊酚对心肌还没有十分明确的影响，既有有利的一面，也有无心肌保护作用的报道[56]。有研究认为，cTnI与使用的吸入麻醉药或静脉麻醉药丙泊酚无关而与患者本身的心血管疾病有关[7]。另有研究认为，cTnI检测提示吸入麻醉或丙泊酚静脉麻醉并不是心肌损伤的一个影响因素，但是已证实全麻复合硬膜外阻滞在心脏手术中具有良好的手术后镇痛和早期拔管作用[810]，有利于心脏手术病人，这种作用伴随或并不影响cTnI变化。本研究结果提示，丙泊酚静脉全麻复合硬膜外麻醉在老年非心手术中具有一定的心肌保护作用。其可能作用机制包括：交感神经阻滞可扩张冠脉增加心肌血供、降低心脏负荷和氧耗量；减少应激反应和术后疼痛从而缓解来源于激活交感神经末梢和儿茶酚胺活性增强[9]。从围手术期心肌保护角度考虑，丙泊酚静脉全麻复合硬膜外麻醉在老年人非心手术中值得应用。