丙泊酚和咪达唑仑靶控输注用于椎管内麻醉病人镇静的研究

【摘要】 目的 观察椎管内麻醉辅以持续靶控输注丙泊酚和咪达唑仑的镇静效果。方法 在腰硬联合麻醉下择期行下腹部手术的成年病人60例，ASA I～II级，随机分为两组，每组30例，予以丙泊酚(I组)和咪达唑仑(II组)持续靶控输注镇静。分别在入室平卧10min(T1)、静脉给予镇静药后2min(T2)、5min(T3)、10min(T4)、20min(T5)、30min(T6)、手术结束前10min(T7)、手术结束时(T8)8个时间点记录OAA/S镇静评分、BIS值及心率、血压、呼吸和血氧饱和度。结果 两组患者生命体征均平稳，与给药前比较，丙泊酚组给药后2、5 、10、20和30min BIS值明显下降(P＜0.05)；OAA/S评分在给药后2min到30min都有明显下降(P＜0.05)。咪达唑仑组与给药前比较，给药后5min到30min BIS值明显下降(P＜0.05)，OAA/S评分也在给药后5min到手术结束前10min都有明显下降(P＜0.05)。结论 椎管内麻醉辅以丙泊酚、咪达唑仑持续靶控输注镇静效果良好，且对生命体征影响小；BIS值对丙泊酚和咪达唑仑镇静监测反应灵敏。

【关键词】 丙泊酚 咪达唑仑 脑电双频指数 椎管内麻醉

Abstract：Objective To investigate the sedative effect of Propofol and Midazolam by target controlled infusion in patients undergoing spinal-epidural anaesthesia. Methods Sixty ASA I-II adult patients scheduled for elective below abdomen surgery under spinal-epidural anaesthesia were randomly pided into two groups. Propofol by target controlled continuously infusion were assigned in groupⅠ. Midazolam by target controlled continuously infusion were assigned in groupⅡ.The alertness/sedation scale(OAA/S)and Bispectral index(BIS)were recorded at 10min after entering operativeroom(T1)and 2 min(T2)，5min(T3)，10min(T4)，20min(T5)，30min(T6)after giving intravenously propofol，midazolam and 10min before operation(T7)，end of operation(T8). Results BIS and OAA/S score of two groups decreased significantly(P＜0.01).Vital signs of two groups were stable. Conclusion Propofol and Midazolam by target controlled infusion for sedation in patients undergoing spinal-epidural anaesthesia had good clinical effectiveness and had little effect on vital signs. BIS can be used to monitor sensitively the depth of midazolam-induced and propofol-induced sedation .

Key words：Propofol；Midazolam；Bispectral index；spinal-epidural anaesthesia 椎管内麻醉期间通过给予一定量的镇静镇痛药，可缓解病人紧张焦虑和产生遗忘，并减少麻醉药用量和强化麻醉效果。但究竟使用何种镇静药及何种方法效果较为理想，各家报道不一致。本研究通过BIS和OAA/S镇静评分来评价持续靶控输注丙泊酚和咪达唑仑在下腹部手术椎管内麻醉的镇静程度，为临床工作合理使用镇静药提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择择期在腰硬联合麻醉下行下腹部手术患者60例，ASA I～II级，无心肺肝疾病、无听力障碍、无精神或神经病史、无长期服苯二氮卓类药物史。随机分成Ⅰ组和Ⅱ组，每组30例。两组病人年龄、体重、身高具有可比性。

1.2 麻醉方法及监测

所有病人均未用术前药，入手术室后常规用HP监测仪行无创血压(BP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SPO2)监测，用HXD-I型多功能脑电监测仪(华翔公司)监测脑电双频谱指数(BIS)。记录清醒状态时的血压、心率、呼吸、血氧饱和度和基础BIS值。在L2-3或L3-4行腰硬联合麻醉，局麻药为0.5%布比卡因2mL+10%GS 1mL，麻醉平面控制在T6-S5之间。开放上肢静脉，连接靶控输注装置，切皮前开始靶控输注镇静药物，Ⅰ组输注丙泊酚；Ⅱ组输注咪达唑仑。患者先不予面罩吸氧，待SPO2＜95%再行面罩吸氧，氧流量3L/min。如心率小于50次/分，给予阿托品0.5～1.0mg静注；如SBP下降＞术前SBP的20%，给予麻黄碱。分别在入室平卧10min(T1)、静脉给予镇静药后2min(T2)、5min(T3)、10min(T4)、20min(T5)、30min(T6)、手术结束前10min(T7)和手术结束时(T8)8个时间点记录患者的OAA/S镇静评分、脑电双频指数(BIS)值和呼吸血压(HR、SBP、DBP、PR)和SPO2的变化。镇静评分按双盲原则由高年资医师专人负责，将入室平卧10min的BIS值作为基础值。

1.3 镇静效果评估评分标准［1］

5分：对正常的音调叫姓名反应灵敏；4分：对正常音调叫姓名反应迟钝；3分：大声或重复叫姓名才有反应；2分：轻轻推动或摇动才有反应；1分：轻轻推动或摇动和疼痛(轻度)无反应。

1.4 镇静

以血浆浓度作为靶控输注目标浓度，丙泊酚开始目标浓度为0.5μg/mL，每2min增加0.15μg/mL至OAA/S评分达2～3分时维持这一麻醉深度，于手术结束前15min停药；咪达唑仑开始目标浓度为50ng/mL，随后每5min以30ng/mL的梯度逐步升高目标浓度，当OAA/S评分为2～3分停止升高目标浓度，维持这一麻醉深度直至手术结束前15min停药。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计处理，所有参数均以均数±标准差(±s)表示，各组内不同时间点比较用多因素方差分析，各组间比较用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点BIS值的比较(表1)表1 两组患者不同时间点BIS值的比较（略）

与给药前比较，丙泊酚组给药后2、5、10、20和30min BIS值均有显著下降(P＜0.01或0.05)；咪达唑仑组与给药前比较，给药后5min到30min BIS值明显下降(P＜0.05)。丙泊酚总用药剂量为(130.2±62.5)mg；咪达唑仑总剂量为(6.9±1.2)mg。

2.2 两组患者不同时间点OAA/S评分的比较(表2)表2 两组病人给药前后镇静评分的变化(略)

与给药前比较，丙泊酚组OAA/S评分在给药后2min到30min都有明显下降(P＜0.05)；咪达唑仑组OAA/S评分也在给药后5min到手术结束前10min都有明显下降(P＜0.05)。

2.3 两种药物对患者呼吸循环功能的影响(表3)表3 两种药物清醒镇静对呼吸循环的影响(略)

两组病人生命体征平稳，用药后与用药前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

椎管内阻滞下手术是否需保持病人意识清醒，临床上尚有争议。我们体会到，清醒状态下手术，不但手术强迫体位数小时给病人带来极度不适和痛苦，而且感知手术环境的恶性刺激无疑会给病人造成一定程度的精神创伤。 丙泊酚具有镇静、遗忘、抗焦虑等作用，且不良反应少，可控性强，起效快，恢复迅速［2］。丙泊酚靶控输注用于硬膜外麻醉病人镇静的可行性已得到临床肯定［3-4］，靶控输注与传统的手控给药相比，很少发生体动反应，血液动力学更加稳定，呼吸抑制的发生率更低，苏醒更快［5］。我们的研究以OAA/S评分(2～3分)为标准调控目标血药浓度，同时监控病人的BIS值，本研究表明丙泊酚靶控血药浓度为0.7～0.9μg/mL时，可使丙泊酚的清醒镇静达到一个满意的深度。

咪达唑仑是唯一的水溶性苯二氮卓类镇静催眠药，静脉注射具有抗焦虑、催眠、解痉、肌肉松弛及顺行性遗忘作用，临床研究表明，注射咪达唑仑后2～4min可引起良好的睡眠状态，其呼吸频率及血气值维持稳定［6］。它具有消除半衰期短，起效快、局部刺激小、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽及治疗指数高等特点。咪达唑仑对中枢神经系统的抑制呈剂量-依赖型，不同的剂量产生不同的镇静效果，本研究表明理想的镇静深度(OAA/S评分2～3分)时所需的咪达唑仑靶控血药浓度为80～120ng/mL。在此阶段，病人镇静深度满意，血压及血氧饱和度无明显改变，这一结果为国人实施咪达唑仑清醒镇静具有指导作用。

椎管内麻醉使伤害性刺激得到完全阻滞，此时只用少量的镇静药就可获得稳定的麻醉深度。麻醉深度的监测只需监测镇静深度，用BIS即可做到。

BIS是将原始EEG经计算机数字化处理后得出的脑电参数，数量化脑电参数BIS在监测镇静水平和麻醉恢复期的意识变化方面优于其他脑电参数。由于BIS综合了EEG中频率、功率、位相和谐波等特性，包含了更多的原始EEG信息，能迅速反应大脑皮层功能状况及麻醉药的效应，被认为是评估意识状态，包括镇静深度的最为敏感、准确的客观指标［7-9］。BIS范围是0～100，清醒状态下94左右，随着镇静深度加深，其数值逐渐降低，清醒时升高。本研究发现不同镇静深度下BIS值的变化具有统计学意义，其中，OAA/S评分2～3分时，BIS值为76.1±3.6。随着靶控输注血药浓度的增加，BIS呈相应性降低，因此，BIS值可作为评价丙泊酚和咪达唑仑靶控输注镇静深度的客观指标。这表明，在一些单位缺乏靶控输注系统的条件或对靶控输注操作欠熟练的情况下，维持BIS值在76.1±3.6，可保证病人适度的镇静水平。

随着靶控输注血药浓度的增加，尽管血压会降低，心率亦下降，但血压和心率变化均在正常生理范围内，多可通过补液纠正。只要严格控制丙泊酚和咪达唑仑镇静深度，一般不会引起明显血流动力学波动。

临床研究显示BIS与主要作用大脑皮质的药物如丙泊酚、咪达唑仑、硫喷妥钠、异氟醚等效应之间均存在很好的相关性，BIS可评价这些药物的意识水平和麻醉深度［7，10］。我们的研究证明，BIS可准确评估椎管内麻醉下丙泊酚、咪达唑仑的镇静水平，与赵艳等［11］研究结果相近。

临床上椎管内麻醉辅助镇静药要求在神志不完全消失的情况下反射活动轻度抑制，心血管功能维持良好，术后清醒较快［12］。丙泊酚和咪达唑仑靶控输注用于椎管内麻醉病人镇静起效迅速，具有准确、可控性良好的优点，而且这两种药物均对BIS监控敏感，病人镇静深度易于控制和掌握，对循环和呼吸影响小，适于临床推广使用。