麻醉信息管理和质量控制应用系统的研发

作者：胡志平，阮祥才，佘守章，许立新，黄锡雄，高昭昇，罗 勇

【摘要】 目的 研究开发麻醉信息管理和质量控制相结合的应用系统，探讨麻醉质量控制新方案。方法 完善自动麻醉信息系统运行环境和系统结构，通过对自动麻醉信息管理过程提供提示、报警功能和量化评分功能来实现质量控制，进而实现对麻醉实施过程中的质量控制。麻醉信息管理和质量控制相结合的应用系统建成后进行试运行观察。结果 经过为期10月余的建设和调试，麻醉信息管理和质量控制初步运行显示：麻醉信息管理和质量控制的应用系统促进了麻醉质量管理，并在一定程度上减轻了麻醉医生的工作风险；尚存在有待改进之处。结论 可利用麻醉信息管理进行麻醉质量控制，结合麻醉信息管理和质量控制的应用系统有助于提高麻醉医疗质量控制水平。 【关键词】 质量控制；麻醉信息管理；麻醉记录 【Abstract】 Objective To research and develop an application system for anesthesia information management and quality control，and to explore new way to anesthesia quality control.Methods By improving system operating environment and structure，anesthesia quality control of anesthesia processes was achieved by reminding，alerting，and quantification scoring on every steps during automatic anesthesia recording.Results After a primarily operating period，it is showed that a anesthesia quality control system based on anesthesia information management can promote anesthesia quality control，improve quality management of both anesthesia department and hospital，and alleviate anesthetist’s daily work intensity in some degree.And there still exist problems for further improving in this system.Conclusion Anesthesia information management can be utilized for quality control.An anesthesia quality control system based on anesthesia information management will be helpful in promoting anesthesia quality control. 【Key words】 quality control；anesthesia information management；anesthesia recorder 随着信息网络技术的不断发展，医学对计算机及网络的依赖程度日益加深，“数字化医院”的概念已经为广大医院所接受［1］，麻醉信息管理系统作为“数字化医院”的重要组成部分，在国内尚处于探索、起步阶段。近年来，人民群众对医疗保健质量的要求不断提高，以及控制论在医疗质量控制领域逐步深入应用，使如何进一步提高医疗质量控制力度的问题提到前所未有的重要地位［2］。在2004年1～10月期间，我院进行麻醉信息管理和质量控制应用系统(Anesthesia information management and quality control system，AIMQCS)的研究和开发，本文拟结合该系统的研发，观察通过麻醉信息管理进行麻醉质量控制的可行性，探讨适合我国国情的临床麻醉质量控制新方案。 1 系统开发工具和运行环境 我院应用软件系统采用多层分散式架构(Client/Server)模式，可支持Windows终端、PDA等信息终端的工作方式；软件开发工具使用Microsoft Visual studio C++语言；数据库管理系统运用Microsoft SQL Server 2000。 AIMS要求的网络环境运行Windows工作组，服务器需可以运行Windows2000 Server with SP4，客户端可以运行Windows 2000 Professional with SP4以上版本的操作系统。我院系统采用的硬件配置中服务器为两个PⅢ-700MHz；软件环境为Windows 2000 Server with SP4，客户端计算机配置P4-2.4G，操作系统Windows 2000 Professional with SP4。 2 应用系统基本要求 (1)系统设计模式合乎潮流，升级简单，可扩充性良好。(2)系统设计以为病人提供优质、高效的临床麻醉和疼痛诊疗服务为出发点，突出医生在系统中的主导地位，并使全院所有手术科室从中得到方便。(3)尽量减少对病房电子病历的依赖程度，如病房电子病历系统未开展或未充分开展，则可通过与医院内其它系统如入院信息系统等整合而取得一般资料。(4)系统操作简单方便，人机界面友好，对操作者要求不高，只须计算机的基本操作和IE上网的能力。(5)系统各个功能模块可以根据需要进行取舍组合，便于推广应用。(6)业务权限设定。权限的验证分三级：系统登录、模块使用和数据矫正。通过权限设定使麻醉科业务工作的重要环节落实到人，保证系统的安全稳定。 3 信息管理和质量控制系统的结构与功能 见图1。信息录入遵循“傻瓜操作”的原则，即通过提供规范的模块。 3.1 点击鼠标就可完成录入的主要部分 3.1.1 手术计划接受模块 接受的手术通知单自动按照手术科室、是否污染和是否急症手术进行分类排列，手术通知单可醒目警示患者确诊或可疑的传染病。 3.1.2 工作安排模块 (1)手术编排模块，手术室对已接受的手术通知单进行手术台编排，并协调安排急症手术；(2)麻醉科业务排班模块，预先对已有的业务按照协定的规律和人员分工(含夜班)进行编排，在提高编排效率和准确性的同时，促进业务编排及人员分工的制度化；(3)麻醉医生工作安排模块，对下一工作日的麻醉根据业务排班要求进行安排。 3.1.3 术前模块 (1)术前访视模块，对手术患者术前状况进行综合评价(含麻醉风险性分级)和对术前准备和检查的做出建议；本模块设有链接电子病历各个部分的快捷键；生成麻醉科术前及其它治疗的知情同意书。(2)麻醉计划模块，对该病例麻醉做出计划，并生成设备、药物和各种消耗品计划清单，以便于麻醉护士准备。 3.1.4 自动麻醉监护模块 包括麻醉记录单、药物和麻醉费收费单功能。对所有执行HL7标准协议的监测仪器进行信息采集，服务器同步数据储存，记录麻醉手术期间所有监测数据和相关操作；手术结束后麻醉记录单可自动进入电子病历和打印完整的书面材料(见图2)。根据既定协议，术毕提供药物和麻醉费收费单，以及初步的药物和麻醉费用统计，并对可能发生的药物和麻醉收费差错提供报警功能。 3.1.5 急性疼痛服务模块 对急性镇痛病人进行管理，并提供各种镇痛管理清单，包括病人自控镇痛(PCA)的有关资料。 3.1.6 麻醉病历登记模块 提供已集成的其它系统信息，并以方便、完备的界面提供非联网监测的麻醉病历登记功能，以及每天的麻醉病历列表，以便于数据的电子储存和管理人员网上巡视各进行中的手术麻醉。 3.1.7 数据维护、检索和数字化业务管理模块 包括更新、维护和分配等设备管理，药物和消耗品的数据维护和监测数据报警功能维护等；对所有入库数据进行精确和模糊检索，检索结果以简单列表和详细信息列表显示；对麻醉科药物和消耗品使用及出库情况初步统计、加班工作量及补助、夜班补助和医生工作量化统计等四类统计功能(见图3)。 3.2 麻醉质量控制部分(图1) 运用麻醉信息管理进行质量控制，通过对麻醉信息管理部分中手术病人诊疗相关过程提供提示、报警和量化评分功能来实现质量控制，进而实现对临床麻醉实施过程的质量控制。根据国内临床麻醉实际运行的特点，我们把麻醉质量控制分为六个部分，现就各模块的具体组成和功能简介如下。

3.2.1 诊疗和管理规范化程序(SOP)模块 首先根据相关的法规、规范和医院的标准，借鉴国内外较为成熟的麻醉质量标准，制定麻醉科诊疗和管理的SOP，该SOP为下述各量化评分管理模块的基础。 3.2.2 病历质量模块 量化围术期访视、诊疗方案、会诊和抢救，以及三级巡诊制度的落实情况。 3.2.3 临床合理用药及量化模块 提供术中用药分析和监测参数出现异常前后，以及术前、术后和会诊的诊断和治疗用药分析。 3.2.4 收费监控模块 提供多种收费(包括各类费用来源病人的收费)分析功能。 3.2.5 环节质量量化模块 对病人围麻醉期过程的质量如麻醉相关的不良事件和生理参数显著波动等进行分级量化评分。 3.2.6 终末质量量化模块 诊断是否正确、及时和全面，治疗是否及时、有效和彻底，病人的康复和安全情况等进行分级量化评分。 3.3 数字化业务管理和数据维护部分 对所有入库数据进行精确和模糊检索，检索结果以简单列表和详细信息列表显示，其中质量控制数据以固定表格形式列出；对麻醉科药物和消耗品使用及出库情况进行初步统计，还包括加班情况、夜班补助和医生工作量等统计功能。 4 初步的运行效果 在业已建成的麻醉监护信息系统的基础上，立足于麻醉科的工作实质，历时近10个月完成了麻醉信息管理和质量控制应用系统的建设和调试，麻醉信息管理和质量控制应用系统初步运行效果显示： 4.1 具备了较强的实用性 本系统有效地降低了医务人员的工作强度，使麻醉科的医务人员得以很好地从病历书写的繁杂劳动中解放出来，以更多的时间和精力密切地监护患者。

1 段会龙，吕旭东.医疗信息系统发展现状及趋势.中国医疗器械信息，2004，10：1-3. 2 Kalogeropoulos DA，Carson ER，Collinson PO.Towards knowledge-based systems in clinical practice：development of an integrated clinical information and knowledge management support system.Comput Methods Programs Biomed，2003，72：65-80. 3 Rubello D，Casara D，Pelizzo MR.Optimization of peroperative procedures.Nucl Med Commun，2003，24：133-140. 4 Jacobs VR，Mirrison JE Jr，Mundhenke C，et al.Intraoperative evaluation of laparoscopic insufflation technique for quality control in the OR.JSLS，2000，4：189-195. 5 吴伟斌，肖强，陈联忠，等.电子病历系统的研究与开展.中华医院管理杂志，2004，20：204-206. 6 Bahr K，Van Ackern K.Quality management in anaesthesia practice：chance and challenge.Anaesthesist，2000，49：65-73. 7 Junger A，Benson M，Quinzio L，et al.An anesthesia information management system(AIMS) as a tool for controlling resource management of operating rooms.Methods Inf Med，2002，41：81-85. 8 Muller M，Junger A，Brau M，et al.Incidence and risk calculation of inotropic support in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass using an automated anaesthesia record-keeping system.Br J Anaesth，2002，89：398-404.