脱细胞真皮基质在口腔医学中的分析应用

【关键词】 脱细胞真皮基质；口腔医学 脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）是去除了真皮中具有抗原性的细胞成分，而保留了原有胶原纤维、弹力纤维等结构的真皮支架。ADM最早作为真皮替代物用于烧伤患者的创面修复，近些年已有眼耳鼻喉、头颈外科、牙周病学等领域应用报道。本文主要对ADM在口腔科医学领域中的应用作一综述。 1 在颌面部软组织缺损修复中的应用 手术、外伤等原因引起的口腔黏膜，颌面部软组织缺损，其修复主要采用自体、异体组织移植，因容易发生免疫排斥反应、增加手术次数且受移植组织量的限制而基本不用，而ADM可以克服上述缺点，故而在口腔颌面外科软组织缺损修复和整形中得到了比较好的应用。Rhee等［１］采用ADM对29例大面积口腔黏膜全层缺损进行修复，术后4周观察28例创面实现了完全上皮化，无明显疤痕及挛缩形成，认为ADM可以与口腔基底组织和口腔黏膜较好的结合，口腔黏膜上皮细胞可以沿脱细胞真皮基质胶原支架爬行，最终脱细胞真皮基质被替代并口腔黏膜上皮化。国内法永红等［２］采用异体脱细胞真皮基质修复口腔黏膜组织缺损患者46例，并对修复后创面情况和组织病理进行观察，所有口腔黏膜创面愈合良好，无1例出现排斥反应。经4～6个月后组织学观察，异体脱细胞真皮基质处所生成的组织与正常黏膜组织不易区分。Brychta等［３］将ADM结合自体刃厚皮、网状皮进行复合移植烧伤创面，发现可减少瘢痕的形成，减轻色素沉着，增强创面修复后的弹性与柔韧性。近来Hotta等［４］发现上皮细胞在ADM上表现出比天然黏膜上更高的生物活性和增殖性能，术前将患者的上皮细胞在体外条件下培养在ADM上制备口腔黏膜替代物，然后移植于创面上，发现移植10天后黏膜替代物开始与周围上皮结合，创面完全覆盖时间平均为28.2 d，比直接移植ADM明显缩短，且仅有轻微的瘢痕形成。 2 在牙周外科中的应用 牙龈退缩为牙周病的重要表现，传统用转移自体瓣来修复， 近年来ADM用于治疗牙龈退缩及牙根覆盖、牙龈增厚等手术中，获得良好的效果。de Queiroz等［５］应用冠状位瓣联合ADM和单纯应用冠状位瓣两种方法来评估在治疗牙龈退缩的长期疗效，经术前，术后6、12、24个月临床观察，发现术后牙龈平均退缩高度分别为3.46 和3.58 mm，无统计学差别，但在24个月时单纯应用冠状位瓣组显示了相对ADM组更大的退缩高度(1.62 mm vs 1.15 mm)，且角化组织增加厚度后者也较前者多，认为冠状位瓣辅以ADM治疗牙龈退缩比单纯应用冠状位瓣可使角化组织更加致密，长期临床效果更好［6］。Hirsch等［７］也对牙龈退缩病人分别用植入ADM和上皮下结缔组织瓣结合冠向复位瓣术来治疗牙龈退缩，结果显示ADM组达到了98.8%的根面覆盖率。经2年随访观察，临床效果稳定。近来Griffin等［８］发现ADM联合皮瓣移植比自由软组织移植能明显减少牙龈增殖手术术后疼痛、肿胀和出血等并发症。 3 预防 Frey’s综合征 Frey’s综合征是腮腺手术后常见的并发症。一般认为其发生机制是迷走再生学说，手术切断了副交感神经分泌神经支与皮肤汗腺和浅表血管的交感神经支，使其错位再生连接， 致在咀嚼食物或刺激唾液分泌时，耳前下区皮肤出汗、发热或潮红。为预防Frey’s综合征，Govindaraj等［９］将64例腮腺浅叶切除患者随机分为皮肤和剩余的腮腺组织间放置脱细胞真皮的实验组，和未做任何措施的对照组，然后分别通过电话问卷调查和碘淀粉试验进行检测，结果实验组出现主观症状1例，对照组3例；实验组碘淀粉试验检测阳性率为零，而对照组检测阳性率为40%。Sinha等［１０］在10例患者中应用了ADM作为植入物屏障预防腮腺切除后Frey’s综合征，术后1年随访，结果也显示了术中植入ADM能减少Frey’s综合征的发生。国内叶为民等［１１］在168例患者中，64例行腮腺咬肌筋膜瓣和剩余腮腺组织之间植入脱细胞异体真皮作为实验组，术后实验组出现味觉出汗综合征主观症状的发生率为1.56%， 客观检查的发生率为6.67%；对照组的104例， 主观症状的发生率为60.58%， 客观检查的发生率为80%，这一结果与国外文献报道接近。脱细胞异体真皮植入能很好的防治腮腺肿瘤术后Frey’s综合征的发生， 而且也是恢复术后腮腺区凹陷畸形的一种有效方法。 4 在腭裂修复中的作用 ADM可成功用于腭裂患者缺损修复， 并在修复腭部穿孔的病例中也显示很好的应用前景。应用ADM术后未见腭部穿孔发生，也无移植物排斥和大量瘢痕形成， Clark等［１２］用ADM代替局部组织瓣对7例硬腭后缘裂隙宽度＞15mm 的腭裂患者采用标准两瓣法修复，术后定期随访，发现除2例因黏膜裂开暴露皮片，所有病例裂隙全部关闭，脱细胞异体真皮基质均上皮化，并与周围创面组织相融，且瘢痕挛缩均与周围瘢痕无明显区别。Steele等［１３］采用在黏骨膜瓣下植入ADM修复腭裂， 修复成功率为100%，而传统两瓣法修复成功率为83.3%，证实了ADM在腭裂修复中具有良好的效果。受ADM修复腭裂启示， Kirshner等［１４］首先通过在动物瘘口的口鼻黏膜间插入ADM，探讨了ADM修复口鼻瘘的可行性。发现植入ADM均出现血管再通，细胞长入，完成上皮化，最终将瘘口修复。随后尝试9例患者均获成功。认为插入ADM修复口鼻瘘是一种简单有效的方法。Cole等［１５］应用ADM修复口鼻瘘5例，也取得了满意效果。 5 在种植修复中的作用 口腔种植修复的成功不但需要有足够的牙槽嵴，而且要有良好的口腔卫生环境。为了防止种植体过早暴露，减少感染几率，Novaes等 ［１６］在种植修复前需骨再生的患者术区用ADM作膜屏障，发现ADM不但引导骨组织再生，生成足够的新骨，并可增加角化组织的宽度。另外Novaes等［１７］还应用ADM联合生物玻璃行即刻种植修复了1例左上颌第一双尖牙牙根颊侧骨板纵折的患者，6个月后发现，种植体周围原骨质缺损由矿化组织充填，矿化组织与种植体及周围骨质结合牢固。Luczyszyn等［１８］通过ADM膜与可吸收的羟基磷灰石(RHA)联合应用来评价拔牙后牙槽骨重建效果。发现联合RHA不仅有利于牙槽嵴的恢复，而且也增加角化组织的宽度。 6 作为充填材料 由于ADM质地柔软，易于塑形，异体移植后无免疫反应，能较长时间保持稳定，国内外学者已有用作充填整复治疗的报道。Guerrissi ［１９］将膜状的ADM植人口唇黏膜和口轮匝肌之间，重塑萎缩的上唇，经过4年的观察，术后效果良好，未再发生皱缩和唇缘变形。Tobin等［２０］将ADM制成卷状，植入红唇黏膜下和口轮匝肌之间，以增加唇组织量，术后3～12个月随访发现唇黏膜组织量增加，唇部活动自然，4～6周内ADM有吸收，以后趋于稳定。Sclafani等［２２］将混悬的微粉化的ADM注射到萎缩的唇部皮下来矫治老年性唇萎缩，术后观察，使用微粉化ADM的患者均耐受良好，在增加唇珠高度、外显下唇量、缩小鼻唇角度等美学的评价方面效果优于使用戊二醛交联牛胶的患者，经一年的随访，唇部外观较3个月时亦未见明显变化。 7 展望 作为一种新型的生物材料，其来源充足，生物相容性好，在口腔医学领域已有不少应用报道。目前ADM主要用于修复较小面积的浅表黏膜组织缺损， 最大的修复面积尚不清楚，对于较厚组织缺损的修复是否也能采用亦无报道。尽管ADM在临床报道中显示了良好的屏障效果， 但能否在引导骨生成中发挥屏障作用，术后植入物的吸收及术后软组织维持的远期效果，有待于进一步验证。相信随着研究的不断深入和相应问题的解决， ADM将会显示更加广泛的应用前景。

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