经枢椎椎板交叉螺钉技术解剖学分析

【摘要】 目的 探讨枢椎椎板交叉螺钉技术用于国人内固定的可行性及其技术方法。方法 上椎板螺钉在对侧椎板上缘的延续线与该侧椎板中上1/3线的相交处为进钉点，至对侧椎板中下1/3线与关节突的中垂线相交处为出钉点；下椎板螺钉在对侧椎板上缘与该侧椎板中下1/3线的相交处为进钉点，至对侧椎板中下1/3线与关节突的中垂线相交处为出钉点。测量30具成人完整干燥枢椎骨标本，指标为椎板高度（H）、上椎板螺钉钉道长度（D1）、下椎板螺钉钉道长度（D2）、椎板中上1/3厚度（T1）、椎板中下1/3厚度（T2）、椎板上缘角度（A1）、椎板下缘角度（A2）、下位入钉点距椎板中下1/3与对侧椎板下缘延长线交点距离（D3）。结果 H、D1、D2、T1、T2、A1、A2、D3值分别为（13.0±1.2）、（26.7±1.3）、（28.7±1.8）、（4.4±0.9）、（6.2±1.3）、（54.0±4.2）、（54.5±2.9）、（0.2±1.3） mm。左右侧比较，各测量指标的差异均没有统计学意义；D2和 T2明显大于D1和T1（P<0.01），A1与A 2之间的比较没有统计学差异；椎板高度和厚度的关系呈线性相关。结论 本解剖研究和固定方法对Wright技术作出了补充和完善，结果提示枢椎椎板交叉螺钉技术可用于成年国人；椎板高度和厚度线性相关，能指导术中不同直径螺钉的选择。 【关键词】 枢椎 椎板螺钉 解剖学 内固定 枢椎不稳 Abstract： Objective To evaluate the feasibility and the methodology of C2 crossing laminar screws for Chinese people. Methods On the basis of Wright′s technique， the way to place the 4 crossing laminar screws was designed. 30 dry axes were collected to study the relevant measurements: i.e. the bilateral C2 laminar height (H)， the length of superior C2 laminar screws (D1)， the length of inferior C2 laminar screws (D2)， the thickness of superior-median laminar (T1)， the thickness of inferior-median laminar (T2)， the angle between the superior edge and the sagittal plane (A1)， the angle between the inferior edge and the sagittal plane (A2)， the distance (D3) between the inferior laminar screw entry point and the point of the intersection (formed by the line of inferior-median laminar and the prolongation of inferior edge of he opposite laminar). Results The values of H， D1， D2， T1， T2， A1， A2 and D3 averaged respectively (13.03±1.24) mm，(26.71±1.34) mm，(28.68±1.81) mm，(4.44±0.87) mm，(6.16±1.26) mm，(54.0±4.2) mm，(54.5±2.9) mm and (0.17±1.28) mm. There were no significant differences between the values on left and right sides（P>0.05）. D2 and T2 were respectively bigger than D1 and T1（P<0.01）. There was no significant difference between A1 and A2 （P>0.05）.The laminar height and thickness were of a positive linear correlation. Conclusion It is feasible to place C2 crossing laminar screws in Chinese patients. The positive linear correlation between the laminar height and thickness may help to select screws of optimal diameter in the operation. Key words: axis; laminar screw; anatomy; internal fixation; atlantoaxial instability 上颈椎后路经枢椎椎弓根螺钉内固定术往往面临一些难题，即椎动脉的走行异常，部分人的横突孔在枢椎侧块内形成一个硕大的腔窦，15％～20％患者不适宜后路经寰枢椎关节螺钉内固定和C2椎弓根螺钉的植入［1-4］；另外，在寰枢椎未复位、寰椎前弓不完整、下颈椎屈曲困难和明显的胸椎后凸情况下不适于Magerl技术操作［5-6］。最近，Wright［6］报道经枢椎椎板交叉螺钉固定技术可避免以上不足，该技术指螺钉在棘突与椎板交界处进钉，双侧螺钉交叉进入对侧椎板。但Wright对椎板螺钉与枢椎椎板的解剖关系和螺钉的具体植入部位未作出详细描述，另外，该技术是否适合国人枢椎椎板的解剖结构？对此作者进行了解剖学测量分析。 1 材料和方法 1.1 材料和工具 成人完整干燥枢椎骨标本30具，不分性别，排除椎板区域的外观畸形和破损。电子游标卡尺（精确度0.01 mm，测量线性解剖指标），量角器（精确度0.1°，测量角度）。 1.2 进钉方法 根据进钉点在棘突中线的左／右侧及椎板上／下位置称为右上椎板螺钉／左下椎板螺钉，或左上椎板螺钉／右下椎板螺钉。上椎板螺钉在对侧椎板上缘骨嵴延续线的投影与该侧椎板中上1/3线的相交处为进钉点，至对侧椎板中下1/3线与关节突的中垂线相交处为出钉点；下椎板螺钉在对侧椎板上缘骨嵴延续线的投影与该侧椎板中下1/3线的相交处为进钉点，至对侧椎板中下1/3线与关节突的中垂线相交处为出钉点。见图1。经枢椎椎板交叉螺钉结合寰椎椎弓根钉固定寰枢椎干燥骨标本的透视图见图2。 图1 进钉点示意图 E1为左上椎板螺钉的进钉点，E2为右下椎板螺钉的进钉点；S1和S2分别为左上椎板螺钉和右下椎板螺钉的投影 图2 经枢椎椎板交叉螺钉结合寰椎椎弓 根钉固定标本透视图 A.上下观; B.前后观 1.3 测量指标 左右侧椎板高度（H）、上椎板螺钉钉道长度（D1）、下椎板螺钉钉道长度（D2）、椎板中上1/3厚度（T1）、椎板中下1/3厚度（T2）、椎板上缘与矢状面夹角（简称椎板上缘角度，A1）、椎板下缘与矢状面夹角（简称椎板下缘角度，A2）、下位入钉点距椎板中下1/3与对侧椎板下缘延长线交点距离（D3，位于前外为负值，后内侧为正值），并对椎板宽度和高度的线性关系进行相关处理。 1.4 统计学处理 采用SAS 6.12数据统计包进行数据处理，行配对t检验、χ2检验，椎板宽度和高度的线性关系进行Pearson相关分析；P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 各指标测量数据见表1。表1 各测量指标数据与D1比较：*P>0.01；与T1比较：ΔP<0.01各指标左右侧比较，均没有统计学差异（P>0.05）。下椎板螺钉钉道平均长度（D2）明显大于上椎板螺钉长度（D1） (P<0.01)；椎板中下1/3厚度（T2）明显大于椎板中上1/3厚度（T1）（P<0.01）；椎板上缘与矢状面夹角（A1）与椎板下缘与矢状面夹角（A2）之间比较，没有统计学差异（P>0.05）。 椎板高度和厚度呈线性相关：椎板高度与椎板中上1/3厚度（T1）的关系为T1=0.1+0.3H，Pearson相关系数r=0.479(P<0.01); 椎板高度与椎板中下1/3厚度（T2）的关系为T2=0.5+0.4H，Pearson相关系数r=0.372(P<0.01)。 3 讨 论 后路寰椎后弓与枢椎椎板之间固定植骨手术一般包括Gallie法、Brooks法及其改良方式、寰枢椎椎板夹/钩内固定法（如Apofix、Halifix等内固定），这些方法技术相对简单，但由于稳定性欠佳和需要坚固的术后制动，容易导致较高的融合失败率，同时还依赖于寰椎和枢椎后弓同时保持完整。由于解剖结构的变异，18％的患者进行Magerl螺钉固定时，面临着椎动脉损伤的风险，其中6％为双侧，12％为单侧［4］。Chen等［7］报道类风湿病变影响上颈椎的患者中，58.4％（49/84侧）的峡部不适合C1-2经关节3.5 mm直径螺钉固定。闫明等［8］发现50例C2干燥骨标本中有4例（8侧）标本的横突孔在枢椎侧块内形成一个硕大的腔窦，侧块上关节面骨质的厚度仅为2 mm，使得Magerl螺钉和C2椎弓根螺钉的植入仍存在较大的风险。作者在应用三维CT重建经枢椎椎弓根内固定轨迹的研究中亦得到相似结果［9］。经枢椎椎板交叉螺钉固定技术则消除了损伤椎动脉的危险，在螺钉植入过程中，所有相关结构直接暴露在手术视野，不需要术中的透视导航辅助。 本研究中，上椎板螺钉的进钉点定在对侧椎板上缘延续线的投影与该侧椎板中上1/3线的相交处，下椎板螺钉的进钉点在对侧椎板上缘延续线的投影与该侧椎板中下1/3线的相交处，明确了“进钉点在棘突与椎板交界处”这一较为模糊的概念［6］。

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