从对寄生虫的认识看《内经》的人体观

【摘要】 从《灵枢·五味论》“甘走肉，多食之令人悗心”段的一个疑点入手，借助对《黄帝内经太素》杨上善注中“谷虫”“三虫”含义的探讨，证明《内经》对人体寄生虫的认识当中已经隐含了一个观点，即人体寄生虫的存在并不必然地导致疾病。这个观点较隋·巢元方《诸病源候论》“若腑脏气实，则（九虫）不为害”之说的出现早得多，从而更全面地了反映《内经》对人体寄生虫的确切认识水平。杨上善注中“谷虫”“三虫”的含义也得到了阐明。

【关键词】 寄生虫；《内经》； 《黄帝内经太素》；杨上善

《内经》中“虫”的含义有二：一指自然界的“虫”，如毛介倮羽鳞五虫，主要见运气七篇；二指人体内的“虫”。有关人体内“虫”（以下简称“虫”）的记载涉及其致病的病因、病理、症状、诊疗，但对一个更根本的问题，即“虫”的存在是否必然致病，却并未交代，其中有隐含意义。

1 《内经》中的“虫”

《内经》明确提到的“虫”有两种，即《素问·脉要精微论篇》的“长虫”和“短虫”，亦即《灵枢·邪气藏府病形》“（脾脉）微滑为虫毒蛕蝎腹热”中的“蛕蝎”。史崧《释音》：“蛕蝎，上胡恢切，腹中长虫。下胡葛切，蠹虫也。”该句《黄帝内经太素》杨上善注（以下简称杨注） ：“蛕，胡会反，腹中长虫也。蝎，胡竭反，谓腹中虫如桑蠹也。阳盛有热，腹内生此二虫，为病绞作腹中。”也就是说，常人腹内无“此二虫”。但杨上善这个平淡又正常的解释似与《灵枢·五味论》矛盾：“黄帝曰：甘走肉，多食之令人悗心，何也？少俞曰：甘入于胃，其气弱小，不能至于上焦，而与谷留于胃中，甘者令人柔润者也，胃柔则缓，缓则虫动，虫动则令人悗心。”“甘走肉，多食之令人悗心”是《内经》“五（味所）走”之一。“五走”是过食五味引起的症状。本段的“虫”如果也指“蛕蝎”，不免引起疑问：既然“虫”不是人人都有，用“虫”的活动解释饮食五味对正常人体的影响是否靠得住？要知道，《太素》和《灵枢经》对“五走”的记载基本相同，说明这些内容不但高度可信，而且古貌保存完好，这个疑点恐非文句错乱所致。更奇怪的是，《太素》杨注释该段的“虫”为“谷虫” ：“甘味气弱，不能上于上焦，又令柔润，胃气缓而虫动。虫动者，谷虫动也。谷虫动以挠心，故令心悗。”

“谷虫”之说不见于《内经》。杨上善也没有解释“谷虫”与“蛕蝎”或长短虫是什么关系。看来，进一步探讨《内经》“虫”的意义是解释以上疑点的必由途径。从隋巢元方《诸病源候论》（以下简称巢《源》）提供的一条线索开始： “人有嗜甘味多，而动肠胃间诸虫，致令侵食腑脏……凡食五味之物，皆入于胃，其气随其腑脏之味而归之。脾与胃为表里，俱象土，其味甘，而甘味柔润于脾胃。脾胃润则气缓，气缓则虫动，虫动则侵食成疳匿也。但虫因甘而动，故名之为疳也……其上食五脏，则心内懊恼……” 该段像是《内经》“甘走肉，多食之令人悗心”的另一种版本。它描述了一种“虫动”所致的疾病，该病发病的诱因是“嗜甘味多”，故命名为“疳”。不过，与其说有意义的是该段与《内经》“甘走肉，多食之令人悗心”的相似之处，不如说是二者不相似之处—“虫”的含义。与《内经》相比，巢《源》对寄生虫的了解大为进步。但作为医书，巢《源》有一点不足：它受道教的明显影响。以“虫”为例，巢《源》的“虫”有时指“九虫”即九种寄生虫，有时指“三尸”，有时又是两者的总称。“三尸”作为生物与“九虫”的最大不同是，“九虫”是外源性的，“三尸”则与生俱来。两者常共同致病。该段描述的就是“三尸九虫，因虚动作”而致的匿病的一种。也就是说，该段的“肠胃间诸虫”有特定意思——既包括外来的“九虫”，也包括作为正常人体一部分的“三尸”。这使人联想，《内经》用“虫”的活动解释“多食甘”对人体的影响，是否暗示“虫”在人体内的存在是正常现象？杨注释“虫”为“谷虫”有什么特别的含义吗？

2 “谷虫”与“三虫”

先看后一个问题。前面提到，杨注对“蛕蝎”的解释中规中矩；但在《内经》不指明“虫”的种类、概称为“虫”的地方，杨注就略微摆脱了“注不破经”之例的约束而有了发挥的空间。除上引“甘走肉，多食之令人悗心”段外，《太素·卷第二十七邪论·十二邪》（又见《灵枢·口问》）“问涎下”段杨注［1］也释“虫”为“谷虫”：“虫者，谷虫在于胃中也。……若因胃热虫动，故廉泉开，涎因出也。”

以及同样不见于《内经》的“三虫”。《太素·卷第二十气论·津液》（又见《灵枢·五癃津液别》）“中热胃缓则唾出”段杨注 ：“虫者，三虫也。……谷消之时，则虫动上下，肠胃宽，充郭中，故肠胃缓而气上，所以唾也。” 为什么杨注释“虫”为“谷虫”“三虫”？“谷虫”“三虫”与《内经》的“蛕蝎”或长短虫是什么关系？回答这些问题要首先澄清“谷虫”和“三虫”的关系。同一个症状（“唾出”/“涎下”），为什么“中热胃缓则为唾”段杨注释以“三虫”，“问涎下”段杨注又释以“谷虫”？从两处杨注所依的《内经》原文判断，“三虫”即“谷虫”，两者是一“虫”二名。两段描述的是同一个病理过程：

中热（胃中有热）－虫动（虫上下作）－胃缓－气逆（廉泉开）－唾出（涎下）“唾出”或“涎下”都是这个病理过程的结果，差别只在于文字表述。这不但反映出《内经》不同篇目之间的契合呼应，也证明了两处杨注分别提到的“三虫”和“谷虫”所指相同。再来探讨“谷虫”和“三虫”的具体意思。

值得注意的是，巢《源》把“九虫”中的三种也称为“三虫”［2］ ： “三虫者，长虫、赤虫、蛲虫也……此既是九虫内之三者，而今别立名，当以其三种偏发动成病，故谓之三虫也。”

根据《太素》杨注与巢《源》著作时代的接近、以及《内经》“唾出”与巢《源》“九虫病”症状“多唾”、“流涎”的类似，可以确定，杨注的“三虫”与巢《源》“三虫”有类似的含义。

那么，为什么杨注又把“虫”释为“谷虫”呢？答案来自日本江户时代医家森立之的启发。森立之《素问考注·咳论篇第三十八》 ［3］：

“东方朔《神异经》云：‘人腹中蚘（按：即蛔）虫，其状如蚓，此消谷虫也。多则伤人，少则谷不消。’知蚘虫常居肠胃中也。案：《神异经》似可从。余曩在相州日，亲见鸬匠，以鸬取年鱼者，鸬之喉后以铁环锁之，令鱼不入胃中。若是铁环少缓，则顷刻间鱼头入胃之处，纵横蚀缺。云：‘鸬鹚腹中有千万蚘虫蚀之之所为也。’乃与《神异经》所说相符，盖人物一理，或是然矣。” 《神异经》 清代学者认为系魏晋人托名东方朔所作，现在一般认为系汉人作品，也就是说，其成书与《内经》形成同时或稍后、又在杨上善撰注《太素》之前。其内容虽属“小说家言”，但宏诞迂夸之说也要以某些事实为基础(如“鸬鹚腹中有千万蚘虫蚀之”是对胃酸作用原理的想象)，从而曲折地反映其时通行的某些观念。森立之提出了猜想却没有深究，恰好使我们将杨注“谷虫”问题与他遗留的问题一并解决。《神异经》称“蚘虫”为“消谷虫”，杨注释《内经》的“虫”为“谷虫”，二者字面的相似出自一种共识：“虫”能“消谷”。实际上，这种认识在《内经》中就隐含了。《灵枢·上膈》：

“（寒汁）流于肠中则虫寒，虫寒则积聚，守于下管……人食则虫上食，虫上食则下管虚。”

“人食则虫上食”说明“虫”以人所食——即水谷——为食。在这个意义上，称“虫”为“谷虫”或“消谷虫”不无道理。“虫”（“谷虫”）在人肠胃之间的不同活动，如上下、聚散，反映为寄生虫病的多种症状。《太素·卷第二十六寒热·厥心痛》（又见《灵枢·厥病》）“心腹痛，憹作痛肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热善渴涎出”杨注：“虫食而聚，犹若肿聚也。食已而散，故休止也。又聚扰于胃，故热渴涎出也。”

可见“问涎下”段杨注“谷虫在于胃中”，是指寄生虫“聚扰于胃”使人流涎，并不是说在《内经》所说的“蛕蝎”（或长短虫）之外人胃中另有一种“谷虫”。“谷虫”即“蛕蝎”（或长短虫）。 所谓“虫”能“消谷”，实质是“虫”与人争夺营养，并非“虫”替人消化水谷。但“谷虫”或“消谷虫”的称呼，很容易使人误会“消谷”是“虫”对人的正面作用。《神异经》说蚘虫“多则伤人，少则谷不消”，后半句犯的就是这个错误。森立之对这个错误也没有察觉，反而由此得出“蚘虫常居肠胃中”的结论，则是错上加错。后世与森立之结论类似的说法，如《医方集解》“蛲蛔为人身所当有之虫”，可能也是从这个误会来的。

3 寄生虫病

尽管结论错误，森立之却已经触到了《内经》中的一个灰色问题：“虫”在人体中的存在是否一定导致疾病？

《内经》在这个问题上颇不坦率。在《内经》有关“虫”的九处记载当中，对“虫”的称谓却有3种：单名〔“蛕（蛂）”“蝎”〕；双名（“长虫”“短虫”）；不涉及种类的概称（“虫”）。使用单名“蛕”“蝎”的地方专注于“虫”的致病作用，如上引“（脾脉）微滑为虫毒蛕蝎腹热”。相反，使用双名“长虫”“短虫”的地方似乎倾向于将“虫”视为一种无害的存在，只是在某些情况下致病，如《素问·脉要精微论篇》：

“短虫多则梦聚众，长虫多则梦相击毁伤。” 该二句又见《太素·卷第十四诊候之一·四时脉诊》，可见其说甚古。最蹊跷的，是不以“长虫”和“短虫”之有无、而以其多少论病。看起来似乎可以这样理解：“长虫”“短虫”只在数量多的时候致病并在梦中有所反映；人体内存在少量“长虫”“短虫”则完全正常。这与巢《源》的著名论断有点相似 ［2］：

“九虫……人亦不必尽有，有亦不必尽多，或偏有，或偏无者。诸虫依肠胃之间，若腑脏气实，则不为害，若虚则能侵蚀，随其虫之动而能变成诸患也。” 即使退一步，按《新校正》的意见，这两句不属《内经》而系“他经脱简”，也足以证明，与《内经》并行传世的有这样的观点：“虫”在人体中的存在并不必然导致疾病——可见，巢《源》对人体寄生虫的中庸看法，早在《内经》形成时期就初见端倪了。

既然认为“虫”在人体内的少量存在是正常现象，为什么《内经》中并不予以说明？原因可能是《内经》流传过程中的文字亡佚，也有可能是象巢《源》所说“脏腑气实”则肠胃间的“虫”不能为害致病，其存在也就不被注意。很可能，“虫”在人体内的存在还是在“虫”病的症状十分明显之后才被察觉的。所以，对“虫”病的讨论占了《内经》有关“虫”的记载的几乎全部篇幅，并不奇怪。相形之下，令人称奇的倒是存在于人体但不为患的“虫”在《内经》中仍有蛛丝马迹了。

4 “虫”的普遍存在

分别使用单名（“蛕”“蝎”）和双名（“长虫”“短虫”）的，是对“虫”在人体中的角色的两种不同意见。两种意见俱载于内经，是上古时期不同医学流派共存、争鸣的反映，也是《内经》成书过程的缩影。那么，不问种类而概称为“虫”的地方又如何呢？仍以“甘走肉，多食之令人悗心”为分析对象。该段描述的病理过程如下：

多食甘-胃缓-虫动-悗心

如果认定“虫”在人体之中的存在必然导致疾病，那么鉴于《内经》对“五走”中另外四个的解释都以生理机制为依据，用一种致病原的活动解释饮食滋味对人体的影响的确格外可疑，但毕竟只是可疑而已，不能由此排除该段视“虫”为致病原的可能性。

然而，将该段与《灵枢·五癃津液别》“中热胃缓则唾出”《灵枢·口问》“问涎下”对照，就不难看出，尽管“悗心”和“涎下”“唾出”一样，是“虫动”的直接结果，但“悗心”并没有象后两者一样被说成是“虫”的活动引起的症状—即寄生虫病的症状。相反，该段把“悗心”归因于“多食甘”。但既然“悗心”与“多食甘”之间并没有直接的因果关系，那么“多食之（甘）令人悗心”之说的普遍成立就必定以一种观点为前提：“虫”在人体内普遍存在。

这种普遍存在并不指人人都患有寄生虫病，但它意味着，在某种能使“虫”由蛰伏变为活跃的诱因之下，虫的活动引起的某些症状——如“悗心”——就有可能在人身上普遍出现。“多食甘”就是这样的一个诱因。而把这种症状归因于“多食甘”而不是“虫”，只是为了强调“多食甘”有诱发这个症状的作用，并不是对“虫动”与“悗心”的因果关系的否定——上引巢《源》对“疳”病之名的解释可作这个解释的佐证。也就是说，“虫”在人体内虽然普遍存在，但除了少数情况，“虫”的存在并不必然导致疾病。

显然《内经》该段隐含的这种观点与使用“长虫”“短虫”之称的《内经》篇目的观点一致。而这个观点并未反映于该段或其它地方的杨注。杨注“谷虫”之说与《内经》这个观点貌似有关，却没有实质联系。

以人体寄生虫学观点看，这种看法实属对寄生虫的危害认识不清，但与专注于“蛕蝎”致病的观点相比，《内经》部分篇目中隐含的这种看法，或许更全面、也更充分地反映了上古中国医学对人体的实际考察和思考方式。