试析对一起非正常死亡案件法医学鉴定引发的思考

论文摘要 本文通过对一个案例的分析，阐述了非正常死亡案件法医学鉴定引发的思考。

论文关键词 非正常死亡 法医学鉴定 证据

一、案例介绍

1．案例基本情况：2004年5月31日早7时许，张某（男性，47岁，农民）因颈椎疼痛服用“土医”安某炮制的药酒1两，10分钟后自感口唇、双上肢麻木、视物不清，后病情逐渐加重，腹痛、呕吐、流涎、四肢酸软、呼吸急促。其亲属拨打“120”急救电话，经抢救45分钟后张某死亡。案发后，公安机关迅速提取了安某浸泡药酒的药方和死者家中炮制的药酒2瓶。药方方剂如下：灵芝10g、人参10g、何首乌10g、木瓜10g、海星1个、制草乌9g、制川乌9g、乌蛇10g。 2．法医学鉴定过程：公安机关于2004年6月2日下午3时对死者张某的尸体进行了检验。尸解见脑膜充血、肺脏广泛淤血、出血，代偿性肺气肿，肾脏淤血、出血，甲床紫绀等窒息的死亡改变。余无异常。提取死者肝、肾、胃等组织（未加酒精固定）留存为检材。2瓶浸泡药物的药酒留存为检材待鉴验。 公安部物证鉴定部门对提取的死者肝、肾、胃等组织（未加酒精固定）和2瓶药酒鉴定后作出结论：2瓶药酒均含有乌头碱和乌头碱的降解物成份。所提取的死者肝、肾、胃等组织（未加酒精固定）送检后，未检出乌头碱成分及毒鼠强、氟乙酰胺鼠药和常见的有机磷农药。 2005年9月，公安机关依据公安部物证鉴定结果和张某死亡前的临床症状做出法医学鉴定，认定张某系乌头碱中毒死亡。 3．诉讼结果。对本案的关键证据张某的死因有两种意见：一种意见认为死者张某仅表现出乌头碱中毒的症状和体征，但其尸体内未检出乌头碱或乌头碱的降解物，不能排除其他毒物中毒的可能，因此不能认定张某是乌头碱中毒死亡。第二种意见则认为张某有口服乌头药酒的事实，又具有明显的乌头中毒的症状和体征，根据乌头碱的药理和中毒机理足以认定张某系乌头碱中毒死亡。因对关键证据有异议，该案迟迟没有能够作出判决，两种意见此消彼张，致使嫌疑人押了又放，放了又押。直至2006年7月，审判机关认为第二种意见正确，认定安某犯有非法行医罪，判处有期徒刑10年。

二、关于乌头碱及其药理

1．关于乌头。乌头是毛莨科植物乌头的干燥块根，因其形状如乌鸟之头，故名乌头。是一种多年生草本植物。乌头有川乌、草乌之别，产于四川者统称川乌；野生者为草乌，种类也较多，如“雪上一枝嵩”，“铁棒锤”等。因其有温中散寒、止泻、祛寒止痛等作用。在民间多用它来治疗神经痛、风湿病及肌关节劳损等。因其毒性剧烈，必须经加工炮制减毒处理后才能药用。未经减毒处理的乌头植物类在民间常用它制造剑毒用于猎射野兽。“雪上一枝嵩”在一些地区称“磨三转”或“三转半”，即指内服该药时，将生药在浸入酒液中的粗瓷碗底研磨三圈、最多三圈半，超过三圈半就会中毒。乌头碱经加水煎煮分解成毒性低百倍甚至千百的乌头次碱与乌头原碱；煎煮时间越长毒性越底，科学炮制可使其生物碱损失81.3%以上，一般经过煎煮3-4小时生物碱几乎全部被破坏。所以乌头碱必须科学炮制减毒后才可药用。 2．中毒原因。按其死亡性质有以下几种：（1）犯罪分子投毒。黄在金等报道该类案件约占46.6%。（2）自杀。（3）医疗事故或纠纷比较多见。黄在金等报道该类案件约16%豐，该类案件主要因为医生不掌握乌头碱的药性而投药量过大、配伍不当、未科学炮制减毒处理或者因病人体质差耐受量小所至。本案例中张某就是直接服用酒精泡制的原液“一次一两”而导致中毒。（4）意外。有人误将乌头当作“田七”服用治疗颈肩痛中毒。 3．药理及中毒机理。乌头类植物的药性和毒性均由乌头碱（C34H47O11N）所致。乌头碱易溶于酒精和氯仿等有机溶剂，易被碱性药物或尸体腐败水解而破坏。乌头碱经消化道迅速吸收，并经过唾液及肾脏迅速排泻，在体内无积蓄。因此中毒后发病较快，症状维持时间也短，一般经过治疗后，在24小时内心律恢复，症状好转；或因治疗不及时、抢救无效因心律紊乱、呼吸麻痹而死亡。乌头碱主要作用于神经系统和心血管系统。乌头碱能使皮肤粘膜的感觉神经末梢麻痹，知觉丧失，痛觉减退或丧失。口唇、舌、四肢全身麻木、酸软。兴奋迷走神经致使腹疼、腹泻、恶心、呕吐、流涎。乌头碱对中枢神经系统先兴奋后抑制，因而临床表现为烦躁不安，心律增快、减慢，继而昏睡或昏迷。较大剂量的乌头碱则抑制呼吸中枢使呼吸减慢甚至呼吸衰竭而死亡。乌头碱能直接作用于心脏导致心律紊乱而死亡。 4．中毒症状。中毒轻者仅出现口唇、舌、四肢及全身麻木，恶心呕吐、流涎等症状。经对症处理后逐渐恢复健康。中毒重者症状逐渐加重，患者头昏眼花，视物不清，四肢发软，不能站立。并心慌气促、胸闷、心律紊乱。重症患者因呼吸抑制、心律紊乱在1-3小时之内而死亡。尸检时可见心脏内血液不凝固，各器官淤血，粘膜及浆膜面点状出血。其中，口唇、舌、四肢麻木、四肢酸软、呼吸困难是乌头碱中毒特有的症状。

三、关于安某配置的药方和死者张某症状及体征的分析

1．关于案某配置药方的分析：安某配置的药方中含有川乌9g、草乌9g。川乌、草乌为同一类剧毒中草药。两种药物均有相同的多种药物成分：乌头碱、次头次碱、新乌头碱、塔拉安、川乌碱甲、川乌碱乙等，药物不同只是乌头碱的含量多少而已。因此临床均单独使用，两种药物合用时毒性倍增。祖国医学认为，草乌与川乌功同而药力更俊猛。因此，内服时一般用川乌，且须先煎久煮，正确炮制。炮制方法如治疗胃癌疼痛方剂用：制川乌15g，蜂蜜30g加水1000ml文火煎煮60-80分钟，滤液得100ml方可内服。纵观《现代中药大辞典》乌头用法20种无1例川乌、草乌联合应用的选方；也没有酒精泡制直接服用的方剂。可见安某配置的药方有严重的药物配伍禁忌和炮制错误，其配置的药酒实是一樽毒酒。 2．关于尸检报告的证据力问题。张某有口服乌头药酒的事实，又具有明显的乌头中毒的症状和体征，根据乌头碱的药理和中毒机理能够认定张某系乌头碱中毒死亡。因此公安机关的鉴定书足以认定张某系乌头碱中毒死亡的事实。理由如下：症状是在机体发生病理生理和病理形态改变的基础上产生的。也就是说症状是机体内部发生病理改变的外在表现，有什么样的疾病就有什么样的症状与之相对应，是表和里、内容和形式的有机统一。因此症状是医生认识疾病的向导，是打开疾病内在秘密的钥匙。在科技不发达的时代，医生仅靠“听诊器、血压计、温度计”这老三件就能准确判断疾病的性质。祖国医学至今仍靠“望、闻、问、切”这四大诊法诊断疾病。有的医生造诣颇深，达到登峰造极的程度已不是鲜事。其依据就是对疾病症状的研究和分析。虽然有些症状是共有的，但本质上还是有什么样的疾病就有什么样的症状表现。每一种疾病都有自己独特的症状决定是此病而不是彼病。因此“症状”是医生诊断和鉴别诊断的重要依据。比如“发热”是许多疾病共有的症状，但若同时伴有咳嗽、喷嚏、畏寒、流涕的时候，就可诊断为“感冒”了。“咳嗽、喷嚏、畏寒、流涕”则是感冒特有的症状。很多疾病依靠症状就足以诊断清楚，科学技术只是使疾病的诊断更加快速、明朗化而已，是辅助手段。因此科学技术是诊断疾病的充要条件而不是必要条件。在本案当中，张某服药酒后10分钟出现了口唇、舌、四肢麻木、四肢酸软、呼吸困难乌头碱中毒的特有的症状。据此不难诊断张某系乌头碱中毒。邝贺龄主编的《内科急症治疗学》乌头碱中毒的诊断依据就是：现场毒物调查和临床症状而确诊是否为乌头碱中毒。

四、对该起案件的几点思考

1．关于检材的提取和保存。由于法医学包含广泛的内容，法医工作者难免在某一方面存有知识薄弱的现象。乌头碱中毒事件以其出产地南方四川、云南、贵州、福建、两广等地较多见，且以此投毒、自杀的案例较多。我国北方该类案件则少见，有明显的区域性。北方多因对此药物的药性认识不足而应用引起的医疗纠纷和医疗事故而散见。所以北方的法医对此类案件缺乏实践经验，遇此类案件往往难以从容应对，常规检验往往会出现疵瑕。而南方的法医也会遇到北方的难题。因此对此类性质的难题应对检材多样化提取和多种方法储存，多留存、多备份。尿液、血液、胃液、骨骼、毛发、内脏组织尽量都取。有机溶剂、无机溶剂、冷藏等多种方法保存固定等以防物证因机体组织的化学反应而遭破坏带来不应有的麻烦。该案例当中，提取的内脏组织为加酒精固定是检验不出乌头成分的原因之一。 2．委托内容应尽量广泛。该案例中不仅要委托检验出现乌头碱类症状的乌头碱还要结合案情委托检验能出现其他症状的药物，如能出现消化道症状的雷公藤（临床使用该草药抗风湿治疗腰腿疼，中毒时恶心、呕吐腹痛腹泻）和出现四肢酸软症状的河豚毒、蛇毒，能引起视物不清的甲醇等等，以资鉴别。只有“诊断依据”和“鉴别诊断依据”，确实充分，才能做出科学正确的诊断结论，依此做出的鉴定结论才能经得起控辩双方的推敲。 3．尸检时间。暴力致死者的尸体不论存放多长时间暴力的痕迹和结果都能保存下来。对于疾病死和药物有关的死亡则不然。尸检时间越早越好，早则容易检验出死者生前的生理、病理状态，检验结果客观真实；24小时后尸体自溶发生一系列的化学变化，死者生前的生理、病理状态受到干扰，无法检验出客观真实的结果。所以对于与医疗和药物有关的死亡尸体应按卫生部《医疗事故处理办法》的规定于24小时之内尸检。本案尸体解剖在死后40小时，因此体内的药物已经分解、破坏无法检出。给诉讼带来不必要的麻烦，应引以为戒。