关于心脏裂伤4例临床法医学鉴定

【关键词】 心脏破裂; 胸部刀刺伤; 心包; 左心室

心脏作为人体最重要的生命器官损伤后危及生命，心脏穿入伤对心脏的损伤特别大，常引起迅速死亡，进入临床法医学鉴定者不多见。现报告4例心脏穿入伤存活的法医学鉴定。

1 案例资料

案例1：男，14岁，于 2007年某月某日19∶00被他人用刀刺伤左前胸部，当即流血不止，伤后5h送往当地市级医院。查体：体温36℃，P 92次/min，R 22次/min，BP测不到，神志清醒，查体欠合作，全身皮肤黏膜苍白，肢体温度冰冷，急性痛苦病容，胸廓对称，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反射迟钝，左侧前胸壁第5肋间伤口约3.0cm，未缝合，左胸叩诊呈浊音，左肺呼吸音低，无干湿性啰音，右侧正常，气管右偏。入院后即对症处理，立即送手术室行开胸探查，左胸腔内大量血液及血凝块，心包有一约3.0cm的创口，心包内大量血凝块，右心室有一大小约3.0cm的创口，伴流血，有血块填塞，给右心室破口处行缝合术，修复心包，冲洗胸腔，查无出血，放置胸部引流，依次关胸。3个月后法医检验见神志清，精神可，对答切题，自动体位，查体合作。左侧胸壁第5、6肋间手术切口愈合瘢痕长18cm，其下方有一胸腔引流切口瘢痕长3cm，四肢活动好，余无异常。

案例2：男，35岁，于2007年某月某日晚22∶00许被人用刀刺伤左胸部，当即伤口流血不止，呼吸困难，心悸，感周身发冷，被“110”车急送医院救治，在急诊科测BP 80/40mmHg，肢体温度冰冷，急性痛苦病容，贫血貌，胸廓对称，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反射迟钝，左侧前胸壁有一约3.0cm伤口，气管右偏，左胸叩诊呈浊音，左肺呼吸音低，无干湿性啰音，右侧正常。行胸部X线片检查示：左侧中等量胸腔积液。当日23时行开胸探查术，左胸腔内积血约2800ml。探查见右心室有两处2cm和1cm的破口，出血剧烈，给心脏破口修补好后，2:30am患者突然出现心跳骤停，即进行胸内心脏按压等急救措施，于3:10am患者心脏跳动，呈窦性心律，查无明显出血点，放置闭式引流管，依次关胸，手术顺利。

2个月后法医查体除手术瘢痕，未见其他异常，生命体征平稳。案例3：男，33岁，于2007年某月某日17∶00许被人用刀刺伤左胸部，遂感伤处疼痛、伤口流血不止，呼吸困难，其家人3h后急送达当地市级医院进行抢救，体温36℃，P 108次/min，R 21次/min，BP 90/50mmHg，神志清醒，全身皮肤黏膜苍白，肢体温度冰冷，急性痛苦病容，胸廓对称，左胸壁第6肋间有一约4.0cm伤口，深达胸腔，气管右偏，左胸叩诊呈浊音，左肺呼吸音低，行胸部X线片检查示：胸腔积液。当即行开胸探查术，心包内积血，探查见右心室有一大小约0.5cm×1cm破口，出血剧烈，心脏破口修补好后，查无明显出血点，放置闭式引流管，依次关胸，手术顺利。

4个月后法医查体除手术瘢痕，未见其他异常，生命体征平稳。案例4：女，46岁，于 2007年某月某日7∶30被他人用刀刺伤胸部、腹部，伤后感伤处疼痛，由120急诊送入当地市级医院，CT检查示：左侧胸腔大量积血，心包积血。伤后3h送往当地市级医院。查体：体温35.4℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 90/50mmHg，胸廓对称，胸式呼吸存在，全身皮肤黏膜苍白，肢体温度冰冷，急性痛苦病容，左胸部第6、7肋间分别见约3cm、2.5cm的伤口，伴活动性出血，左胸叩诊呈浊音，左肺呼吸音低，无干湿性啰音。入院后即对症处理，立即送手术室行开胸探查，左胸腔内大量血液及血凝块约1800ml，心包有一约2.5cm的创口，心包内大量血凝块，右心室有一大小约2.0cm的创口，通入心室，有活动性出血，给右心室破口处行缝合术，修复心包，冲洗胸腔，查无出血，放置胸部引流，依次关胸。1个月后法医检验见神志清，精神可，对答切题，除手术瘢痕外，未见其他异常，生命体征平稳。

2 法医学临床鉴定

4例心脏损伤，根据《人体重伤鉴定标准》心脏破裂的损伤程度为重伤。

3 分析讨论

3.1 心脏破裂存活的原因

以上4例均为心脏破裂后存活的案例，其原因有以下几点：(1)心脏是由心肌细胞组成[1]，心肌纤维有与骨骼肌相同的横纹，同属横纹肌，收缩力很强，心肌的收缩缓慢而持久，不易疲劳。以上4例心脏的损伤，损伤部位均为心脏的右心室，心室壁厚，心脏收缩力强，若创口较小，有可能将小创口闭合。心脏受外伤破裂后，心脏的收缩，使创口收缩，心脏失血减慢，心脏仍能完成自己的泵血功能，不致以使伤者短时间内失血性休克死亡。为以后的救治赢得时间。(2)心脏刀刺伤一般多发于右心室，这是由其解剖位置决定的，而右心室压力比左心室要小得多，因胸壁存在一定厚度及阻力，故心脏破口应为刀尖部形成，心室壁创道应为漏斗形，既外大内小，从流体动力学角度分析，这样的通道对流体阻力相对较大，加之压力小，故出血量相对不大，流速不快。(3)4例心脏的损伤，都有心包的损伤，心包内积血流入胸腔，没有造成心包填塞，致心衰死亡。(4)受伤部位在右心室心尖部，未伤及冠状动脉及其较大分支，心脏自身供血功能短时间内未受太大影响;未伤及心脏传导束，使得窦性心律得以保持，恢复较快。(5)胸部损伤后，救治及时，在很短的时间就送往能行心脏手术的医院进行抢救，最长的5h，最短的1h;送到医院后医院的准确诊断、及时的手术治疗、手术中遇到心脏骤停采取相应的措施等是心脏破裂能存活的重要因素。另外，伤者送入的医院，要有非常丰富的胸部手术条件。(6)伤者多为年轻体壮(14~46岁)，机体的代偿能力、耐受力、损伤修复能力强。

3.2 法医学鉴定的要点

[2] 法医学临床鉴定不难，但要从以下几个方面进行：(1)创伤史;(2)伤员出现胸闷、呼吸困难、烦躁;(3)失血性休克的程度;(4)急性或慢性心包填塞;(5)急性充血性心衰;(6)心电图异常;(7)X线或CT检查心包积血;(8)手术修补所见。其中手术修补所见是重要的依据。

2 秦启生.临床法医学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004：170-171.