临床法医学教学中应重视EBFM思维和方法培养

【关键词】 临床法医学； EBFM； 教学

随着循证法医学（evidencebased forensic medicine， EBFM）的快速发展，其理念及模式逐渐引起法医学工作者的关注，自20世纪90年代以来，EBFM亦得到迅速发展。所谓EBFM，其核心是运用循证医学（EBM）的原理与方法，通过遵循最佳的研究证据，结合法医鉴定人的经验以及案例具体情况，寻求可靠有效、经济实用的最佳方法解决司法实践中有关医学的问题，并做出科学、客观、准确的法医学鉴定结论［1］。随着EBM成为多数国家医学教育的重要内容，在临床法医学教学中亦应对EBFM思维和方法给予足够的重视。

1 临床法医学教学中培养EBFM思维和方法的必要性

1.1 临床法医学教学的需要 临床法医学教学的目的是培养高素质的临床法医学鉴定人。目前EBM给临床实践带来革命性的影响，EBM教育也在临床医学教学中快速开展，而在临床法医学教学中EBFM思维和方法却几乎是空白，不少临床法医学专业教师对EBFM原理了解不深，更谈不上主动培养学生的EBFM思维和方法，这是目前临床法医学教学中需重视和解决的问题。由于在校期间未接受规范的EBFM教育，许多法医学学生毕业后不能适应医学和法医学的快速发展，在进行临床法医学鉴定时，依然仅靠查阅和遵照教科书或对鉴定条款的简单理解来从事鉴定实践，依靠陈旧的知识和有限的个人经验或所谓权威的论断，致使一些鉴定意见背离了鉴定条款规定的内涵，对司法公正造成了一定的影响。因此，在学校学习阶段就应对学生进行EBFM思维和方法的培养和训练，掌握其精髓，便于日后更好地工作。

1.2 临床法医学创新教育的需要 创新教育作为一种时代的思想理念，强调的是教育从守成教育、维持教育向创新教育的目标追求，注重的是教育从文化传承功能向文化革新功能的转向，体现的是有利于受教育者创新个性自由全面发展的教育实践活动［2］。传统教学模式的“以教师为主、课堂为主、教材为主”是束缚学生主动学习和个性化发展的主要障碍。而EBFM思维和方法则顺应了创新教育的内涵，成为临床法医学教学的发展方向。有研究证明，医学知识的半衰期为5年，每年更新约10%，而医学生掌握新知识的情况与毕业的年限呈显著负相关。因此，必须改革传统的教学方法，重循证思维能力培养、重循证方法学训练、重自学能力的提高，真正构建以“学生为主体、教师为主导”的创新教学模式。

1.3 临床法医学实践的需要 EBFM是EBM在法医学司法鉴定实践中的应用和发展。EBM是系统地搜集、评价和应用当前研究成果作为临床决策的医学方法。即将临床问题变成提问，然后系统查找、评价、使用最新的研究结果作为临床决策依据的过程。其核心思想是进行医疗决策时要诚实、尽责、明确、果断地利用当前最佳证据。这一思想与临床法医学实践中医疗纠纷司法鉴定的最佳医疗理论与医疗技术原则的理念一脉相承，并且其工作原理与方法对医疗纠纷司法鉴定具有重要的指导和促进作用。

2 临床法医学教学中培养EBFM思维和方法的措施

2.1 提高循证意识，加强教师在循证教学中的作用 EBFM思维和方法要求鉴定人在鉴定实践中使用已证实的科研证据来解决实际问题，其实质在于思维模式和工作方法的转变。所以，在校学习阶段应尽早把EBFM思维和方法介绍给学生，并把其带入专业实践中。要想培养学生的EBFM思维和方法，首先教师要从自身做起，提高循证意识，更新观念。在当今信息爆炸时代，医学发展日新月异，新知识、新理论、新技术、新方法不断涌现，终身学习已成为临床法医学鉴定人的基本素质要求，以问题为基础的循证教育也成为临床法医学教学的明确方向。国际著名教育家Paul Lengrand的终身教育思想认为，教育不单纯是为了传授知识，而是注重促进人的发展［3］。古人亦云“授之以鱼不如授之以渔”。所以临床法医学教师需要从单纯传播知识转变到重视学生能力的培养，将灌输式的被动教育改变为以问题为基础的循证思维的主动教育方式，提高临床法医学教学水平。EBFM就是在这一形势下发展并给法医学教育带来新的观念和影响的，无论施教者还是受教者都需要不断学习和实践。

2.2 积极改革教学内容，适应循证教学的需要 临床法医学作为具有中国特色的法医学独立分支学科，其发展历史较短，教材内容的编排主要借助于临床教科书，只是把治疗原则改为了法医学鉴定的内容，而没有从临床法医学的实质即损伤机制方面下足功夫，在某些概念方面不仅脱离临床法医学鉴定实践，亦远落后于临床学科。因此，学生在学习期间对法医学有所轻视，学习动力也不足。针对教学内容陈旧、教学方法过死、培养方法单一等问题，按照EBFM的要求，同时立足于法医学现状，我们着力把临床上先进的循证理念和技术手段及其评价介绍给学生，压缩一些重复内容，优化教学内容。在此基础上，将教师的科研成果适当融入课堂教学，丰富教学内容，提高学生的创新意识。

2.3 积极改革教学方法，推广循证教学的理念 近年来，以问题为基础的“案例教学法”在我院取得了良好效果。不仅对培养学生的自学能力起到了积极作用，同时加强了学生创新精神和创造能力的培养，极大地强化了学生的主体意识和主动学习精神。我们的做法是，从鉴定实践中筛选出数十例典型案例，把需要课堂讨论的案例资料预先印发给学生，让学生去查找资料，然后在课堂讨论中阐述自己的观点及依据，并一起对这些依据进行评价，得出鉴定意见。以后逐渐引导学生自己发现问题，自己查找资料，最后使学生真正掌握EBFM的基本实践过程。以医疗纠纷司法鉴定为例，该循证过程主要包括：①提出问题，主要依据委托事项及听证过程中当事人直接提出的相关问题，针对具体案情，归纳出鉴定时需解决的核心问题。②检索证据，在目前缺乏完善的EBFM信息平台的现实情况下，主要从教科书、专著、中国学术期刊网、专业学术会议论文等文献中检索。③评价证据，主要是对检索到的文献依据进行可靠性分级。④使用证据，主要是根据案件实际情况，兼顾地域、医院等级、医疗紧急情况、个体差异等因素，在鉴定时注意不要生搬标准。⑤效果评价，对于EBFM而言，效果评价的目的在于形成新的证据，我们主要通过三个环节即内部复核、出庭质证、信息反馈来进行效果评价。

经过几年的教学实践，我们也遇到一些问题尚待解决，如EBFM平台建设滞后，检索到的证据相对匮乏，甚至与临床实践脱节；再如，文献信息证据质量不高等。在教学过程中，要让学生懂得，EBFM是开放发展的医学，EBFM的科学证据不是一成不变的，目前的某一鉴定意见若干年后有可能被证明是不准确的，而循证方法是永恒的。需要强调的是，EBFM思维和方法虽然是终身学习的模式，但并不排斥其他教学模式和方法，毕竟知识的系统性和完整性也是很重要的。