关于气管狭窄甲状腺手术的麻醉处理

【关键词】巨大甲状腺肿瘤气管狭窄麻醉处理 体会

巨大甲状腺肿瘤压迫气管，使气管变异，造成呼吸困难，患者在手术期间有发生呼吸道梗阻甚至窒息死亡的危险，在麻醉处理中有其的特殊性。因此，对于如何选择麻醉方法以及如何保持呼吸道通畅是保障手术成功的关键。我院2010年共做甲状腺手术678例次，有16例病人气管狭窄（5～9mm），16例甲状腺压迫气管手术的麻醉中，采取经口气管内插管静脉复合全麻或经口气管内插管静脉复合全麻十颈丛神经阻滞麻醉，过程较顺利，取得了较好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1本组巨大甲状腺引起气管狭窄病人16例，男性5例，女性11例，年龄17～78岁，平均47.5岁，病程6个月～26年。全部病例术前均无呼吸困难征，气管最窄内径：5～9mm。

1.2所有病例术前均行颈部X线检查，以了解气管受压及移位情况，常规做支纤镜检查，了解气管内在的情况与受压的长度及能通过多少号气管导管等。麻醉前到病房查阅病历与访视病人，了解病人的情况及病人的张口度，术前用东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g肌注。全组病例有5例采用经口气管内插管静脉复合全麻，11例病人采用经口气管内插管静脉复合全麻十颈丛神经阻滞麻醉。5例采用经口气管内插管静脉复合全麻是：2%利多卡因咽喉部喷入粘膜表面进行完善的表面麻醉，面罩吸气，辅以静注右旋美托咪啶0.6～1.0μg/kg或丙泊酚1～2mg/kg/h，给予静注舒芬太尼6～1.0μg/kg镇静镇痛药，保持病人自主呼吸，以喉镜暴露声门，经口进行气管内插管，完成插管后，静注罗库溴铵0.6～1mg/kg，接上麻醉机行控制呼吸。麻醉维持：微量泵持续静注右旋美托咪啶0.6～1.0μg/kg或丙泊酚1～2mg/kg/h，间断给予静注舒芬太尼6～1.0μg/kg和罗库溴铵0.6～1mg/kg。

经口气管内插管静脉复合全麻十颈丛神经阻滞麻醉方法是:先行颈丛神经阻滞麻，尔后按口气管内插管静脉复合全麻操作方式进行，术中用静注右旋美托咪啶0.6～1.0μg/kg或丙泊酚1～2mg/kg/h，间断给予静注舒芬太尼6～1.0μg/kg与使用氨氟醚吸入维持麻醉，保留病人自主呼吸与吸氧；术中严密监测病人生命体征的变化。术毕待患者恢复拔管指征后，拔除气管导管时先将导管退至声门下，观察有无呼吸道梗阻及气管软化情况，观察无呼吸异常时将导管完全拔除。

2结果

16例病人均为清醒插管，术中使用肌松药3例，7例使用静十吸入麻醉，6例使用颈丛十静脉复合麻醉。出现插管困难7例，有1例病人，反复6次插管难以越过狭窄部位，后经纤维支气管镜引导下插管才成功，另有6例病人，术前检查病人能看到悬雍垂，但在插管时，使用普通麻醉咽喉镜暴露会厌困难，最后使用特殊麻醉咽喉镜插管才成功，本组病人使用ID5.0～6.0气管导管5例，ID6.5～7.0气管导管11例，全部病例无麻醉并发征，术后恢复良好出院。 3讨论

3.1麻醉选择凡因气管受压者均选用气管插管全身麻醉，其特点是任何手术体位都能保持呼吸道通畅，随时清理呼吸道分泌物，并能防止异物进入气管内，便于实施辅助呼吸和给氧。由于巨大甲状腺肿瘤压迫气管或由于甲状腺术后复发而引起气管变狭，由于这些原因，而要求经口气管插管；所以术前必须详细了解病史；病人是否有呼吸、张口度等的改变，气管正侧位片可清楚了解肿瘤与气管的关系，胸、颈部CT检查则能明确肺脏的情况与气管受压形状与部位及气管受压的位置、长度和具体内径大小，行纤维支气管镜检查了解气道内的变化及能进多少号气管导管，这对实施气管内插管全身麻醉有着重要的意义。

3.2麻醉诱导宜选用小剂量镇静镇痛药，配合完善的表面浸润麻醉或颈丛麻醉后清醒气管内插管。右旋美托咪啶、异丙酚是一种新型静脉麻醉药，起效快，作用时间短，易调节麻醉深度，与舒芬太尼合用静脉输注，可使病人保持自主呼吸下插管，又能有效减少气管插管的应激反应。

3.3气管插管是保证通气的重要环节这种外在压迫引起的气管狭窄与气管内肿瘤占据气管腔所致的气道阻塞不同。气管内肿瘤气管插管较易损伤肿瘤引起出血，或是肿瘤脱落造成呼吸道梗阻。选用的气管导管要适宜，以保证能通过狭窄的部位。由于肿瘤压迫使气道呈S型变异，将患者体位适当调整，可使插管成功率可显著提高。插管操作力求娴熟，动作轻柔，避免组织损伤。本组病例气管导管一次成功9例，1例在纤维支气管镜引导下插管成功。使用特殊麻醉咽喉镜清醒插管6例，全部病例无麻醉并发征，术后恢复良好出院。

3.4麻醉管理巨大甲状腺切除手术过程中，创面大，加上颈部血管丰富，局部刺激及压迫易导致血压、心率和呼吸的改变，麻醉管理十分重要。尤其在手术操作触动甲状腺时应注意防止气管导管受压和脱出，手术剥离肿瘤及止血过程中由于过度刺激易发生心跳骤停，应加强麻醉管理和监测。术中应与手术医师保持密切的联系，了解受压气管壁有无破坏。对疑有气管软化可能术毕须行气管切开术者，术毕待患者完全清醒才能拔管，同时手术医师不能离开，备好气管切开包。本组有6例病人术毕即行气管切开，10例行气管悬吊术均能安全拔管。

4体会

4.1行气管狭窄病人的麻醉，最安全的是行清醒气管内插管。

4.2术前有条件的必须行胸颈部CT检查及行纤维支气管镜检查，以保证病人的生命安全。

4.3使用右旋美托咪啶和吸入麻醉，术毕前30分钟必须停用，这样病人才能及时苏醒。

4.4术中使用ID5.0或6.0气管导管（成人）与肌松药维持麻醉的病人，要注意气道与乏氧的问题。

4.5术毕后。行气管拔管，一定要病人完全清醒，符合拔管条件，把气管导管退至到术前气管狭窄部上方，观察10分钟，病人无呼吸改变后才能拔管，以策安全。

4.6在基层医院。最好能配备纤维支气管镜及特殊麻醉咽喉镜，以保证麻醉的顺利进行！