浮动骨瓣超早期微创手术治疗高血压神经基底节区出血39例临床浅析

作者：孙卫东，赵克建，李德泽，李清海，于如同，程扬

【摘要】 目的 分析39例高血压神经基底节区出血浮动骨瓣超早期微创手术的疗效，探讨该术式在高血压脑出血治疗中的应用。方法 对我院收治的39例高血压神经基底节区出血患者行浮动骨瓣超早期微创手术，常规骨瓣开颅后皮质非功能区切开1~1.5 cm， 渐达血肿腔，显微镜下大部或基本清除血肿，严密止血，创腔置引流管，硬膜敞开，骨瓣回纳筋膜固定。 结果 36例存活， 死亡3例。随访36例6个月～1年，按日常生活能力量表评价：Ⅰ级10例、Ⅱ级13例、Ⅲ级9例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例。 结论 浮动骨瓣超早期微创手术具有手术视野充分、脑内创伤小、止血彻底、适度减压及脑保护等优点。 【关键词】 高血压脑出血；显微外科手术

神经基底节区出血是高血压脑出血的一种最常见类型，自2005年1月—2007年7月我院采用骨窗开颅、浮动骨瓣超早期微创手术治疗高血压神经基底节区出血39例，疗效满意，总结如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 男21例， 女18例， 年龄34~81岁， 平均年龄54.3岁，60岁以上21例，占53.8%。就诊时间为起病1~6 h，平均3.8 h。均有高血压病史。 1.2 临床表现及病情分级 起病多表现为突发性头疼、肢体活动障碍、恶心呕吐及进行性意识障碍。根据术前意识状况评级：Ⅰ级（清醒或嗜睡）6例，占15.4%， Ⅱ级（嗜睡或朦胧）10例，占25.6%，Ⅲ级（浅昏迷）17例，占43.6%，Ⅳ级（昏迷）6例，占15.4%。入院时收缩压≥200 mmHg 8例（1 mmHg=0.133 kPa)，≥180 mmHg 16例，≥150 mmHg 15例。一侧瞳孔散大5例。按GCS评分≤8分24例，＞8分者15例。 1.3 血肿部位及大小 手术前常规行头颅CT扫描。39例均为基底节区出血，其中左侧出血21例，右侧出血18例；屏状核出血9例(23.1%)，壳核出血26例(66.7%)，尾状核出血4例(10.2%)。另有16例脑内血肿破入脑室系统(41.3%)，其中单侧脑室铸型4例，双侧脑室铸型2例。血肿大小按多田公式计算，30~50 ml 14例，51~80 ml 19例，81~100 ml 6例。 1.4 手术时机 发病至手术的间隔时间均在7 h以内。 1.5 治疗方法 患者在降血压、止血、抗炎、对症支持治疗同时， 全部采用全麻下骨窗开颅血肿清除术:在额颞或颞部行马蹄形切口，骨瓣开颅（带蒂），骨瓣面积约7 cm×8 cm。剪开硬膜后，先行脑针穿刺精确定位，同时抽出部分血性液体减压。在血肿距皮质最浅处（颞上回或颞中回）切开皮质1~1.5 cm，渐达血肿腔，在4~8倍手术显微镜下大部分或基本清除血肿。严密止血，创腔置引流管，硬膜敞开，骨瓣回纳筋膜固定。对于脑室铸型者同时行钻孔侧脑室前角穿刺引流术。术后予以尿激酶侧脑室注入溶解引流。 2 结 果 36例存活，随访36例6个月～1年，按日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale， ADL量表）［1］评价：Ⅰ级， 完全恢复日常生活10例；Ⅱ级， 部分恢复或可独立生活13例；Ⅲ级， 需人搀扶或拄拐行走9例；Ⅳ级， 卧床但保持意识3例；Ⅴ级， 植物生存1例。死亡3例(7.6%)， 其中1例死于多器官功能衰竭， 1例死于肺部感染， 1例死于肾衰。3例出现2次出血， 其中1例再次手术并去除骨瓣减压。 3 讨 论 脑出血除血肿引起的占位效应外，Huang等［2］研究表明，脑内出血在凝结和随后的液化分解过程中所释放的凝血酶、补体、血红蛋白降解产物等物质均可造成继发性脑损伤，是高血压脑出血的重要致病机制。有手术指征的患者首选手术治疗。随着神经外科手术微创化的进一步发展，手术的适应证亦较前有所放宽。 3.1 手术适应证的把握 本组病例均为基底节出血，出血量30~100 ml之间。中线结构移位是脑受压的CT间接表现，可作为手术适应证选择的重要依据。有无神经系统定位损害及脑干损害是否可逆是术前需要重点把握的。本手术适应证：①脑受压时间短，脑肿胀不明显，清除血肿后颅压迅速下降，脑搏动恢复好;②术前瞳孔等大或单侧瞳孔散大时间不长，清除血肿后患侧瞳孔明显缩小；③年龄偏大，有脑萎缩。反之则应及时行去除骨瓣减压术。 3.2 手术时机的选择 研究表明，高血压脑出血常在发病后20~30 min形成血肿，6~7 h后血肿占位的压迫及血细胞降解产物的损害，导致血肿邻近脑组织由近及远发生变性、坏死、出血、水肿等一系列病理生理变化，使脑组织进一步发生继发性不可逆损害。Nakano等［3］认为，发病后早期（6 h以内）手术、尽早清除血肿能减轻血肿的占位效应，减轻脑水肿，降低颅内压，恢复局部脑组织血流灌注，减轻缺血性损害。目前大多数学者倾向于7 h内超早期手术。 3.3 手术方法的选择 目前手术方法主要有开颅清除血肿、穿刺吸除血肿等。开颅手术又分常规骨瓣开颅和小骨窗开颅等。我们选择皮骨瓣成形开颅（带蒂），打开硬膜后先行脑针穿刺精确定位，同时抽出部分血性液体减压。在血肿距皮质最浅处（颞上回或颞中回）切开皮质1~1.5 cm，渐达血肿腔，在4~8倍手术显微镜下大部分或基本清除血肿。清除血肿时，灵活变换显微镜方向，尽可能减少脑组织牵拉，只在血肿内操作，吸引力不宜过大，避免损伤周围组织。对基底部粘连过紧的小血块（多为原发出血点）予以保留。

［2］ Huang FP， Xi G， Keep RF， et al. Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage: role of hemoglobin degradation products ［J］. J Neurosurg，2002， 96(2): 287-293.

［3］ Nakano T， Ohkuma H， Ebina K， et al. Neuroendoscopic surgery for intracerebral hemorrhage--comparison with traditional therapies ［J］. Minim Invasive Neurosurg， 2003， 46(5): 278-283.