关于不同麻醉方法对老年患者非心脏手术后认知功能障碍的影响
李学斌 马冬梅 2012-02-23
【摘要】目的 比较两种不同的麻醉方法对老年患者非心脏手术后早期认知功能的影响。方法 87例拟行择期开腹手术的老年患者，随机接受全身麻醉或连续硬膜外麻醉。分别在术前1天和术后1天、7天对患者进行简易精神状态量表(MMSE)，术后MMSE评分与术前MMSE评分比较下降≥2分即诊断为POCD。结果 80例完成了术前及术后MMSE测试，术后第1天、第7天认知功能障碍发生率全麻组2/42，连硬组为1/38，两组间差异无统计学意义。结论 两种麻醉方法对患者术后认知功能障碍的影响差异无统计学意义。
【关键词】老年人 不同麻醉方法认知功能障碍
术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction， POCD)是指手术麻醉后数天内发生的一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。是一个与手术相关的短暂的认知恶化，与谵妄不同，其特定的行为易被发现。POCD常发生于老年人，最早发现于老年病人心脏手术后，近年来发现在非心脏手术病人也有较高的发生率，目前日益受到研究者的关注，也是麻醉医师困惑和尴尬的临床问题。随着老龄化时代的到来，老年手术和麻醉不断增多，手术麻醉后中枢神经系统功能障碍将引起越来越广泛的关注。麻醉因素是引起POCD的重要原因，以往多认为全身麻醉较局部麻醉发生率高，但也有一些研究认为全身麻醉与局部麻醉发生POCD的概率没有差异。本研究的目的在于比较两种不同麻醉方法对老年患者行非心脏手术后POCD发生情况的影响是否存在差异。
1 资料与方法
纳入标准：选择拟行择期开腹手术（普外科和骨科手术）的年龄≥65岁的老年患者87例，其中男性52例，女性35例，平均年龄66～88岁，ASA分级I～II级。估计手术时间2-4小时之间，出血量少于患者体重的10%（不需要输血）。排除标准：既往有精神疾病史、因任何原因不能完成术前神经精神功能测验以及拒绝参加本研究者。
病例随机分组，进入手术室后采用随机数字法将患者随机分为全身麻醉组（44例）和硬膜外组（43例）。
麻醉方法：全身麻醉采用枸橼酸芬太尼4-6ug/kg，和丙泊酚1-2mg/kg，顺式阿曲库胺0.15-0.2mg/kg，静脉注射诱导麻醉，术中给予瑞芬太尼2-4ug/l效应室靶控输注，丙泊酚4-12mg/kg·h持续泵入，顺式阿曲库胺0.03-0.6mg/kg·h。术后给予静脉自控镇痛（每100ml含1.0g曲马多）背景输注2ml/h、自控注射量为2ml/次。硬膜外麻醉组根据手术部位选择T9-L3椎体间隙硬膜外穿刺放置硬膜外导管，试验量给予1%盐酸利多卡因3-4ml，待出现明确的麻醉平面后给予罗哌卡因5-8ml，术后给予硬膜外自控镇痛（含芬太尼0.2-0.3mg，0.1%罗哌卡因100ml）
术中常规监测心电图（ECG），血压（BP），指脉搏氧饱和度（SpO2）及呼末二氧化碳分压（PETCO2）。术中保持患者生命体征稳定，血压波动范围不超过基础值的±20%，SpO2维持于95%以上，PETCO2维持于正常范围。
全部患者分别在术前1天和术后1天、7天接受简易精神状态量表（MMSE测试），分别记录评分。评分标准为MMSE总分30分，正常值根据不同文化程度确定：文盲>17分；小学>20分；中学以上>24分，即可判断认知功能缺失情况。术后MMSE评分与术前MMSE评分比较下降≥2分认为有认知功能缺失，即诊断为POCD。
统计学处理：使用SPASS17.0软件统计，组内计量资料比较采用配对t检验，组间计量资料采用两独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验或Fisher检验。P<0.05有统计学意义。
2 结果
87例参与本次试验的患者有7例未完成本次试验，其中有2例术后拒绝监测，3例因术后病情很重无法进行评估，另外2例失访。以下数据基于参与试验的80例，其中全麻42例，连硬38例，术后监测均在住院期间完成。
2.1两组患者术前和术中情况比较
两组患者术前一般情况、性别构成并发症发生率和ASA分级无统计学差异（表1）。
2.2两组患者MMSE评分比较见表2
2.3两组认知障碍发生率比较见表3
表1两组患者术前情况比较（x-±s）
表2两组患者MMSE评分情况比较
3 讨论
麻醉方法与POCD的关系仍然是一个非常有争议焦点1，即麻醉方法选择是否会导致术后老年患者认知功能障碍，以及不同的麻醉方法是否对术后老年患者认知功能障碍的发生率产生不同的影响，而后者对我们选择麻醉方法及临床治疗效果有直接关联。本试验中A组（全麻组）术后一天认知功能障碍发生率为4.76%，B组（连硬组）2.63%明显低于文献报道的25.8%2，这可能与本试验样本含量较少有关，但两者之间无明显统计学差异，从一定程度上反映出两种麻醉方法对术后老年患者认知功能障碍发生率无明显差别， William-Russo3的一项前瞻性研究认为接受不同麻醉方法的患者在接受手术后一周和六个月POCD的发生率无明显差异。最近有国内文献4采用系统回顾分析提示连硬与全麻相并不能明显减少老年术后认知功能障碍的发生率。
几年来的研究显示，不同的麻醉方式、麻醉药物对于老年人术后早期认知功能障碍也具有不同的影响，因此，如何最大限度的减轻老年人术后早期认知功能障碍成了麻醉科医师共同研究的热点。
总之，随着全球老龄人口比例的增长，将会有更多的老年人接受手术治疗，因此不同的麻醉方式对POCD的影响将会得到进一步的探索，我们将会针对不同麻醉方式对老年人远期POPD的影响做进一步的研究。
参 考 文 献
[1]Selwood A，Orrel M.Long term cognitive dysfunction in older people after non-cardiac surgery[J].BMJ，2004，328:120-121.
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[3]William s-Russo P，Sharrock NE，Mattis S，et al Cognitive effects after Epidural vs general anesthesia in older adults A randomized trial[J].JAMA，1995，274:44-50.
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