关于体外循环心脏手术后高浓度补钾的护理
李苗苗 朱美玉 2011-10-31
【摘要】目的： 探讨体外循环心脏手术后高浓度补钾的护理措施。 方法： 在192例体外循环心脏手术病人术后高浓度补钾过程中，加强对血钾、心电图、血气、尿量的监测及管道护理。 结果： 有效的纠正了体外循环术后的低钾血症，预防了电解质紊乱和心律失常的发生。结论： 严密动态监测下，高浓度补钾治疗是安全有效的。
【关键词】体外循环；心脏手术；高浓度补钾；护理
钾是生命必需的电解质之一，正常人血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L，血清钾浓度<3.5mmol/L为低钾血症。低钾血症可使心肌兴奋性增高，引发各种类型心律失常，甚至引起心室颤动而危及生命［1］。体外循环心脏手术由于血液稀释，利尿剂、洋地黄等药物的应用，碱中毒，皮质激素分泌增加，低温等各种因素极易造成低血钾。氯化钾是心脏手术后主要的控制心律紊乱药物，故纠正低血钾意义重大。由于心脏术后液体入量需严格限制，要迅速纠正低钾血症，我院ICU采用微量泵静脉高浓度补钾，现将经验介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料:2010年6月～2011年6月在ICU监护行体外循环心脏手术后病人192例，男107例，女85例；年龄1～78岁，平均39.4岁；包括室缺修补术25例，房缺修补术17例，主动脉瓣置换34例，二尖瓣置换56例，双瓣置换32例，冠脉搭桥术28例。
1.1治疗方法:所有病人术后均送ICU，常规监测生命体征、血常规、血气电解质、胸片、心电图、24小时出入量等。术后即刻查血气电解质(包括k+、Na+、Ca2+、PH值、PaCO2、PaO2、BE 等)。
1.2补钾方法:按1：1的比例将10%氯化钾20mL加等量生理盐水通过深静脉泵入，血钾浓度3～3.5mmol/L时，泵入速度为30ml/h；血钾浓度3.5～4mmol/L时，泵入速度为20ml/h；血钾浓度4～4.5mmol/L时，泵入速度为10ml/h；血钾浓度4.5～5.5mmol/L，则不必处理，监测血电解质，每4小时1次;血钾浓度>5.5mmol/L，则降钾处理。
1.3补钾处理后15分钟，复查电解质，根据血钾水平再按上述方法进行处理，24 h内补钾量可达10g～15g。
2治疗结果
本组病人经上述处理后血钾均能迅速恢复正常，并稳定维持在4～4.5mmol/L之间，无1例病人出现低钾血症的临床表现。补钾过程病人病情平稳，无静脉炎、高钾血症等发生。
3讨论
3.1体外循环术后低钾血症的治疗
3.1.1 补钾量=(4.5mmol/L-血清钾值)×0.3×体重(kg) +尿排钾量［2］。 3.1.2补钾途径:高浓度补钾多选择中心静脉，走专一管道，匀速进入。
3.1.3补钾浓度:采用5%的高浓度补钾，只要做到严密监测，是安全有效的。
3.1.4补钾速度:导致致命性室性心律失常取决于瞬时通过心脏的血钾浓度，因此高钾液体要严格控制速度，高浓度补钾应使用微量泵控制速度。一般小儿以0.2～0.5mmol·kg-1·h-1的速度补充，成人每小时不得超过20mmol。
4高浓度补钾的监测及护理
4.1血清钾监测:低血钾可引起神经肌肉功能紊乱，患者出现表情淡漠、无力、腹胀等症状。早期常被呼吸循环及药物等影响因素所掩盖不易被发现，因此最重要的指标是血清钾的监测。手术患者返回ICU即测血钾浓度，并在补钾过程中随时监测其变化，每2～4小时监测1次血钾，或每输完一组高浓度钾后复查1次血钾，以及时调整补钾的浓度及速度。采集血标本时动作要轻稳，以防血细胞破裂影响检查结果的准确性。
4.2持续心电监测:低血钾时易发生各种心律失常及传导阻滞，如室上速，房、室性早搏，室速，室颤，甚至收缩期心跳骤停等。通常低血钾心电图主要表现为Q-T间期延长， S-T段压低，T波低平、双向或伴有U波，T-U融合。心电监护若出现室性早搏，尤其多源、频发室早时要充分考虑低血钾的可能。轻度高血钾时心电图无异常表现，中度高血钾(6. 5～7. 5mmol/L)时，心电图示T波高尖，严重高血钾时出现P波消失，QRS波变宽，心室律不整等严重心律失常表现。但高血钾早期不易被心电图发现，因而最重要的仍是血清钾检测。
4.3血气分析监测:根据血气分析判断有无酸碱失衡，若存在碱中毒，则碱中毒纠正后低钾亦可纠正;若酸中毒合并低血钾，应在纠正酸中毒前补足钾，防止pH升高后，钾进入细胞内导致血钾水平进一步降低。
4.4尿量监测:体外循环术后尿量的监测不仅有助于监测肾功能状态，而且可用来指导补钾。尿少或肾功能不全者不宜采用高浓度补钾，易导致高钾血症。尿量过多排出的钾多，则应适当加快补钾速度。补钾期间尿量≥40ml/h才属安全范围，尿量<1ml·kg-1·h-1时要给予利尿剂。
综上所述，由于体外循环心脏手术多种因素常导致术后出现低钾血症，临床高浓度补钾治疗可迅速纠正低血钾且符合心脏术后限制液体入量的要求。只要严密动态监测患者血清钾、心电图、血气分析及尿量等，及时调整补钾的浓度、速度和量，高浓度补钾治疗是安全有效的。
［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2000；1678-1702.
［2］龙村.心血管麻醉及体外循环［M］.北京：人民卫生出版社，1997:396.
