加急见刊

心脏手术后精神障碍原因分析与护理对策

沈丹荣  2011-01-22

【摘要】 目的 进行心脏外科手术后病人并发精神障碍原因分析及护理干预。 方法 分析438例心脏手术后出现精神障碍病人的临床表现和转归。 结果 本组并发精神障碍的发生率为7.31%(32/438),32例全部治愈。 结论 心理因素、术前术后心功能不全、长时间体外循环中脑血流灌注不足及微栓形成、严重失眠等是精神障碍的诱发因素和出现精神障碍的主要原因。加强心理疏导、及时有效地治疗躯体疾病、改善睡眠等,能有效缓解精神障碍症状,降低其发病率。

【关键词】 心脏手术;精神障碍;原因;护理

术后精神障碍(postoperative psychonosema, POP)一般指术前无精神异常的病人术后出现大脑活动紊乱,表现为认知、情感、行为和意志等不同程度的活动障碍。据统计,体外循环(CPB)心脏手术后1年内约35%病人出现精神障碍症状[1],术后精神障碍导致医疗费用增加和住院时间的延长,而且常常是术后预后不良的先兆,其中许多病人可残留长期或永久的神经认知功能缺陷,严重影响病人的生活质量。我科在2003年6月-2008年12月间共行心脏手术438例,其中出现POP者32例,占同期手术7.31%,经治疗全部痊愈。现将其临床表现、发病原因及护理对策总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组病人32例,男13例,女19例,年龄21~73岁,平均(40.8±5.6)岁。先天性心脏畸形矫治术6例,人工机械瓣膜置换术22例,心脏黏液瘤切除术1例,冠状动脉搭桥术2例,心脏移植手术1例。CPB时间54~152min,平均(66±18)min,其中超过60min者21例。手术后呼吸机辅助时间6~72h,平均(18±6)h,术后ICU停留时间32~240h,平均(41±12)h。

1.2 精神障碍的临床表现 32例中,麻醉清醒后出现精神症状20例,其中11例主要表现为谵妄状态、明显错觉或幻觉;3例认知障碍,记忆减退或缺失;6例表现为抑郁、精神萎靡、情绪低落。以上症状以手术后3~5天明显,经用镇静药物治疗2~4天后多明显好转。该类病人多见于CPB时间长(>60min)、麻醉过程中低血压时间长和术后心、肺功能不全的病人。术后1周左右出现精神症状12例,表现为行为多疑、冲动、节段性被害妄想、抑郁、焦虑、拒绝治疗。

1.3 诊断 经体格检查及颅脑CT扫描,排除有神经系统症状与体征者,全部病例均符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版修订本(CCND-3)中躯体疾病所致精神障碍诊断标准。

1.4 结果 根据病人不同的临床症状分别给予镇静、抗焦虑、抗抑郁、止痛治疗,对于缺氧性脑病及CPB所致脑损害的病人,采取20%甘露醇脱水,营养脑神经治疗,同时配合心理干预和综合护理。31例在7天内恢复正常,仅有1例在2周后才恢复。

2 原因分析

2.1 术前因素

2.1.1 年龄因素 在本组病人中均为成人发病,这与成年人思维较复杂,且病程多较长,病情较重,对手术顾虑大;随着年龄的增长,各脏器生理功能减退,尤其肾上腺皮质功能低下,大脑皮质功能减退,对手术的应激能力下降,容易出现脑细胞代谢障碍,导致认知功能减退。

2.1.2 心功能情况 术前心功能低下,术后易出现血流动力学不稳定,气体交换功能差,导致低氧血症,易加重脑部血供及氧供不足,出现脑功能损害,发生谵妄、记忆减退等表现。

2.1.3 心理因素 术前有精神病史或精神病家族史是术后出现精神障碍的高危因素。性格内向不愿意与医护人员交流、家属情绪不稳定、家庭成员之间关系紧张、经济状况不佳、担心术后体力和劳动能力的恢复,造成心理压力大,因而术后极易发生精神障碍。本组病例中,有1例心脏移植术病人于22年前曾因儿子溺水身亡后诊断"精神分裂症",住院治疗3个月痊愈,后未再发病,此病人在术后第7天出现多疑、躁狂、被害妄想等症状,经1周的对症治疗,情绪稳定,术后3年未再出现精神症状。

2.2 术中因素 体外循环为非生理性循环,可导致脑灌注压降低,术中停跳或复苏后心搏无力可使心排血量降低,导致缺血缺氧造成脑损害;术中排气不彻底所产生的气泡或手术产生的钙化微粒、脂肪颗粒等,可引起脑微栓,从而导致脑部毛细血管床灌注不足,轻度损害时可表现为精神障碍[2]。

2.3 术后因素 (1)ICU内各种噪声(各种机械声、报警声、气管吸痰声、医护人员说话声、同病室病人的痛苦表情及呻吟声等)、术后被迫卧床、伤口疼痛、气管插管无法表达、ICU内昼夜亮灯、与亲人暂时分离等,使病人失眠、紧张、出现谵妄、抑郁或幻觉等症状。 (2)术后心功能不全、肺部并发症等造成脑缺氧、水肿、代谢性酸中毒及电解质平衡紊乱等,均可产生精神症状。(3)有些病人术前对心脏手术的心理准备不足,术后一旦恢复不顺利,自认为病情严重,难以救治,心理无法承受,而产生躁狂或抑郁等症状。

3 护理对策

3.1 术前心理支持 择期心脏手术病人术前普遍存在着不同程度的焦虑,并随手术的日益临近而逐渐升高,加强术前的心理支持可降低谵妄的发生率,如向病人介绍手术的成功率、预后,做好心理疏导工作,可减轻病人的恐惧、焦虑心理,使病人对手术建立较强的信心,增强自我效能感。同时积极鼓励其家属、亲友、同事、领导经常探视,给予情感上的安慰与关爱,生活上的帮助与照顾。让病人感受到来自各方面的爱及自己的生存价值,减轻孤独感,树立战胜疾病的勇气。

3.2 术前应尽量调整好心理状态 对于因精神紧张等因素而出现失眠、焦虑现象时,应酌情使用镇静剂或抗焦虑药物。带病人熟悉监护室环境,介绍各仪器的性能及用途,消除病人对环境陌生感。

3.3 加强病情观察 病人清醒后应及时告诉其现在的时间、地点、家属心情、好的病情演变信息,满足病人的心理需要,使病人紧张的心情放松,解除其恐惧心理。

3.4 改善睡眠状况

3.4.1 有效镇痛 不少术后精神障碍病人,发病的前兆往往是失眠或入睡困难,一旦连续24~48h处于清醒状态,极易诱发术后精神障碍。有效的术后镇痛,可以使病人免受疼痛刺激,增加睡眠时间,从而降低机体的应激敏感性。

3.4.2 创造良好的睡眠环境 夜间在不影响治疗需要的情况下,尽可能将光线调暗;各仪器报警声调低;医护人员要做到"四轻",即走路轻、说话轻、关门轻、拿放物品轻。可以适当播放轻音乐,以缓解病人紧张情绪,诱导入眠。

3.5 术后心理支持 无论病人目前意识状态如何,术后医护人员应尽量避免在病人床边讨论病情,以防言语不慎,给病人带来不良心理刺激;多与病人进行交流,观察其心理变化情况,通过暗示性和鼓励性的语言来强化病人治疗的信心,利于疾病康复。如病人出现严重失眠或谵妄、幻觉时,应及时应用镇静剂。可根据病人具体情况,适当延长陪护探视时间,在病情稳定的情况下,尽早搬至普通病房,让病人得到来自家庭的关爱,减轻孤独感,增强战胜疾病的信心。

3.6 加强安全防护 不论属于哪一类型的精神障碍,均应由专人监护,以免发生意外。尽可能减少约束带使用,因其在临床应用中会存在不自觉的伤害,可导致病人产生明显的心理反应,如增加激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化[3]。可根据病人精神状态的异常程度酌情遵医嘱应用药物治疗。

4 体会

心脏术后精神障碍主要表现为术后谵妄和认知功能障碍,其发生机制非常复杂,是多种因素共同作用的结果。手术方式、年龄、术前术后心功能状况及合并症、性格类型、既往精神病史、ICU停留时间等与其密切相关,应高度重视。围手术期应严密观察病情,多与病人及家属进行交流,给予有效的心理指导,缓解病人紧张不安情绪;及时纠正术前及术后低氧血症,创造良好的康复环境,采取综合措施预防其发生。一旦确诊,应积极治疗,消除潜在的致病因素、控制精神症状,预后大多良好。

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