负压辅助静脉引流技术在微创心脏手术中的应用

作者：王加利，李佳春，高长青，张涛，马兰

【摘要】 目的 总结在微创心脏手术(MICS)中应用负压辅助静脉引流(VAVD)技术进行体外循环(CPB)的方法及经验。方法 2007年1月至2008年10月完成微创心脏手术的CPB 73例，其中使用达芬奇机器人(da vinci S)完成心脏手术71例，经右侧胸小切口心脏手术2例。1例二尖瓣成形手术患者经股动脉、股静脉插管建立CPB，1例小切口房间隔缺损修补患者经股动脉、股静脉及上腔静脉插管建立CPB，其余71例手术均经股动脉、股静脉及颈内静脉插管建立CPB。CPB采用浅低温、中流量灌注，应用VAVD(负压控制在-30～-60 mmHg)，连续血气监测(CDI-500)及超滤。结果 73例患者CPB时间45～206(116.1±35.5)min，升主动脉阻断时间27～132(58.5±23.6)min，CPB转流中尿量200～1 900(825.5±447.5)ml，超滤量800～4 800(2571.1±885.9)ml，9例患者CPB液体量为零平衡，53例患者CPB液体量为负平衡200～2100(835.8±524.0) ml，术后呼吸机辅助时间7～17(11.1±4.3) h，术后24 h引流量120～680(247.6±197.5)ml，全组病例均顺利停机，无并发症出院。结论 VAVD技术能获得充分的静脉引流，在微创心脏手术CPB中必须使用VAVD才能保证良好的静脉引流。在保证充足的灌注流量的前提下，可以尽量多的滤出液体，达到零平衡或负平衡的目的，VAVD是一项安全有效的技术。

【关键词】 体外循环;负压辅助静脉引流;微创心脏手术

Abstract: OBJECTIVE To summarize the management of cardiopulmonary bypass (CPB) with the technique of vacuum-assist venous drainage (VAVD) in the minimally invasive cardiac surgery (MICS). METHODS Total 73 patients underwent MICS， including 71cases undergoing cardiac surgery with da vinci S robotic surgical system， 2 cases undergoing minimally invasive thoracotomy. The CPB for most of patients was achieved with femoral arterial cannula， femoral venous cannula and right internal jugular venous cannula， except for 1 patient undergoing MVP with femoral arterial cannula， femoral venous cannula and 1 patient undergoing ASDR with femoral arterial cannula， femoral venous cannala and superior vena cava cannula. VAVD was used for all cases during CPB， and the vacuum negative pressure of -30～-60 mmHg was administered to the closed cardiotomy reservoir. RESULTS For all patients， CPB time was 45～206 (116.1±35.5) min and aortic cross-clamp time was 27～132 (58.5±23.6) min respectively during CPB， the urine volume was 200～1 900 (825.5±447.3) ml， ultrafiltration volume was 800～4 800 (2571.1±885.9) ml，and the total fluid balence was subzero-balenced(53 cases) or zero-balenced (9 cases) in most patients. The postoperative ventilation surpporting time was 7～17 (11.1±4.3) h and drainage volume within 24 h post-operatively was 120～680 (247.6±197.5) ml. CONCLUSION Using VAVD technique in MICS can ensure satisfactory vena cava drainage， reducing the CPB fluid volume maximally. VAVD is a safe， simple and effectively technique for MICS.

Key words： Cardiopulmonary bypass;Vacuum-assist Venous Drainage;Minimally Invasive Cardiac Surgery

常规心脏手术体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)转流多采用重力引流方式，而微创心脏手术则需要采用外周静脉插管，这种插管通常管体细长，管径较小，静脉引流量受到限制，单纯依靠被动性引流不能提供有效回流量，难以满足组织灌注需求。为了保证足够的静脉回流量及动脉灌注量，又适应微创手术中小切口的要求，CPB中需要采用负压辅助静脉引流(vacuum-assist venous drainage，VAVD)技术。2007年1月至2008年10月我院完成微创心脏手术的CPB 73例，取得满意效果，现将CPB中应用VAVD技术的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组病例73例，男性30例，女性43例，年龄11～74岁，体重35～89 kg。采用机器人完成手术71例(房间隔缺损修补45例，房缺修补加三尖瓣成形3例，左房黏液瘤摘除9例，二尖瓣成形14例)，小切口心脏手术2例(房间隔缺损修补及左房黏液瘤摘除各1例)。

1.2 插管位置及方法 除1例小切口手术采用股动、静脉及上腔静脉插管建立CPB，1例二尖瓣成形手术采用股动脉、股静脉(双极静脉引流管F24/29)插管建立CPB外，其余手术均采用股动脉(F17～F20)、股静脉(F17～F23单极静脉插管)及右颈内静脉(F15股动脉插管)插管建立CPB。

1.3 CPB设备及方法 所有患者均使用膜式氧合器(Terumo SX18)，连续血气监测仪(CDI500 Terumo)，VAVD(Polystan)。预充液包括：乳酸林格式液、万汶注射液、人血白蛋白、5%NaHCO3 及20%甘露醇注射液。CPB采用浅低温、中流量灌注，鼻咽温29℃～31℃，直肠温30℃～33℃。CPB开始后首行采用重力引流，然后钳闭静脉储血器上除吸引管外的所有出口并开启VAVD，通过VAVD上的控制旋纽调节罐内的负压，控制负压在-30～-60 mmHg，以腔静脉引流管不出现抖动为最佳。在手术结束停止CPB前，首先打开VAVD的“Y”型接头，将负压引流改为重力引流，之后再按常规CPB方法逐步停机。CPB灌注流量60～80 ml/(kg·min)，灌注压力60～80 mmHg，转流中均使用超滤。10例手术心肌保护使用康斯特保护液(HTK液)，一次性灌注1 500～2 000 ml，其余手术均采用4∶1含血冷停搏液(St.Thomas 液)经升主动脉顺行、间断灌注，K+浓度20 mmol/l，首次灌注剂量1 000～1 500 ml，灌注流量250～350 ml/min，灌注压力300 mmHg左右，以后每20～30 min半量复灌。

2 结 果

73例患者CPB时间45～206(116.1±35.5)min，升主动脉阻断时间27～132(58.5±23.6)min，CPB转流中尿量200～1 900(825.5±447.4)ml，超滤液量800～4 800(2571.1±885.9)ml，9例患者CPB液体量为零平衡，53例患者CPB液体量为负平衡200～2 100(835.8±524.0)ml，术后呼吸机辅助时间7～17(11.1±4.3)h，24h胸腔引流量120～680(247.6±197.5)ml。全部患者术后恢复良好，均痊愈出院。

3 讨 论

自CPB技术成功应用于临床以来，常规手术CPB均采用重力引流方式引流静脉血，这不仅需要保持氧合器与患者有一定的落差，同时要求静脉插管有较大的内径以使血流克服插管阻力引流静脉血。而微创心脏手术中通常需要选择管体细长的静脉插管，单纯依靠被动性引流方法不能提供有效的血液回流量以满足组织灌注需求，通常需要主动性静脉引流。

主动性静脉引流分为动力性辅助静脉引流和VAVD。动力性辅助静脉引流是在静脉引流管路上安装一个离心泵头吸引静脉血，在转速1 000～1 200 r/min时静脉端可产生-50～-80 mmHg的负压，其静脉引流量可增加20%～40%[1-2]，虽然采用这种技术可以保证微创手术CPB的组织灌注，但由于成本较高，目前应用不多。

VAVD只需将一个稳定的负压源加载到密闭的储血器中即可增加静脉血引流量，方法简便。应用VAVD技术除了可以使用细小的静脉插管，减小组织创伤外，同时可以使CPB管路小型化，从而减少CPB预充量，明显降低血液稀释度[3-4]，减少血小板消耗[5]。采用VAVD获得充分的静脉引流后，在保证充足的灌注流量和适当的灌注压力的前提下，可尽量多的滤出液体[6]。在应用VAVD时需要控制适度的负压，如能充分引流静脉血则不宜加大负压，通常负压在-30～-50 mmHg即可满足灌注流量2.4 L/(min·m2)以上[7]，最大负压不超过-90 mmHg[8]，负压超过-80 mmHg非但不再增加引流量还可增加血液破坏[2]。

由于VAVD技术是将负压加在循环管路中，是否会导致动脉管路中产生微气栓是人们关心的一个问题[9]。实验证明在无泵状态下，静脉储血器中-53±7 mmHg负压即可发生氧合室气泡的跨膜侵入[2]。用离心泵作为动脉泵虽然可产生一定的阻力，但与滚压泵相比，其阻止气泡跨膜侵入发生的作用仍然较低，尤其当各种原因的动脉泵停止(如升主动脉阻断，停循环等)而灌注师忘记祛除负压时，其后果对患者是非常有害的。因此当应用VAVD时一定要使用滚压泵作为动脉供血泵，循环开始后再应用VAVD，动脉泵停止转流前先停止VAVD。

应用VAVD是否会增加血液破坏也是人们关注的问题，只要控制负压在合理的水平，VAVD与重力引流相比不会增加血细胞损伤。

VAVD技术是一种不同于常规转流的新技术，它增加了灌注师的操作难度，有可能发生预想不到的问题，只要合理处置，VAVD是一项安全可靠有助于静脉引流的技术。