腹腔镜子宫切除术中即刻中转开腹手术原因分析其及术后处理

作者：宋琼 薛梅 计文映 刘佳芮 胡佳菊 贾蕾

【摘要】 目的 探讨腹腔镜子宫切除术时，即刻中转开腹手术的原因及处理，即刻中转开腹指征及意义。方法 回顾分析本院1999年1月至2007年12月间831例腹腔镜子宫切除术中42例即刻中转开腹患者的临床资料。 结果 腹腔镜子宫切除术中即刻中转开腹手术的发生率为5.05%，主要原因有严重的盆腹腔粘连、下腹部手术史、出血并发症等。 结论 有多次下腹部手术史可疑盆腔粘连及子宫过大者，选择腹腔镜子宫切除时应慎重；正确掌握中转开腹手术的时机及开腹手术后的处理方法，是降低腹腔镜子宫切除手术并发症的有效措施。

【关键词】 子宫切除术 腹腔镜 中转开腹 并发症

【Abstract】 Objective To study on the cause of immediate conversion to laparotomy during laparoscopic hysterectomy and postoperative treatment， as well as the indications. Methods Of 831 Laparoscopic hysterectomy cases from Januaray 1991 to December 2007 in our hospital， clinical data of 42 patients who were immediately converted to laparotomy were analyzed retrospectively. Result The laparotomy incidence rate was 5.05%， mainly due to severe abdominopelvic cavity adhesions， hemorrhage， hypogastric zone operation history and complications. Conclusion Careful choice should be made when considering laparoscopic hysterectomy for patients with multiple hypogastric zone operation history， questionable pelvic cavity adhesions and too big uterus. Decision of converting to laparotomy and correct postoperative treatment are the effective measures to lower complication of laparoscopic hysterectomy.

【Key words】 Hysterectomy Laparoscope Conversion to laparotomy Complication腹腔镜子宫切除术是近年来子宫切除术的一个飞跃和发展。 腹腔镜子宫切除术以其安全、创伤小、患者痛苦轻，以及对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危患者能耐受等特点，已成为治疗子宫良性疾患的首选方法。本院自1999年1月开展腹腔镜子宫切除术以来，共施行腹腔镜子宫切除手术831例，其中即刻中转开腹手术42例。现将42例中转开腹手术的原因及其术后处理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有患者术前均行B超或CT等辅助检查，有子宫切除术指征。本组中转开腹的42例患者，年龄38～62岁（平均50岁）。妇科检查：子宫≤孕16周，其中子宫肌瘤26例，子宫腺肌病14例，功能性子宫出血2例；既往有一次或多次下腹部手术史16例。

1.2 腹腔镜手术方式及中转开腹术发生率 (1)腹腔镜筋膜内子宫切除术395例，即刻中转开腹术18例，中转开腹率4.56%；（2）腹腔镜辅助阴式子宫切除术267例，即刻中转开腹术16例，中转开腹率5.99%；（3）完全性腹腔镜子宫切除术75例，即刻中转开腹术6例，中转开腹率8.0%；（4）子宫次切术94例，即刻中转开腹术2例，中转开腹率2.12%。

1.3 即刻中转开腹术原因 本组腹腔镜子宫切除术共831例，中转开腹手术4例，中转率5.05%，其中开展腹腔镜手术的第一阶段（1999～2001年）中转开腹发生率6.02%（17/282），第二阶段（2002～2004年）中转开腹发生率4.36%（12/275），第三阶段（2005～2007年）中转开腹发生率4.74%（13/274）。即刻中转开腹原因见表1。表1 42例即刻中转开腹术原因

2005～2007年术中出血15654盆腔粘连16745输尿管损伤1100膀胱损伤2110胃肠道损伤1100合并子宫内膜异位症2011合并卵巢癌1001子宫过大，特殊部位肌瘤3111器械故障1001合计42171213

2 中转开腹术及结果

42例中转开腹后均行腹式子宫全切术，并常规应用抗菌素预防感染，术后恢复顺利，平均住院（6.2±1.3）d。即刻中转后处理：术中出血15例，开腹结扎﹑缝合出血点;盆腔粘连19例，开腹行粘连松解术;怀疑直肠前壁电灼伤1例，及时中转开腹后发现为直肠前壁浆膜电灼伤，未累及直肠全层，行浆膜局部修补术，放置腹腔引流管;膀胱损伤2例，行膀胱修补术，术后放置尿管7d;左侧输尿管损伤1例，行患侧输尿管吻合术，双“J”管引流，术后7d出院，14d膀胱镜下取出双“J”管。

3 讨论

3.1 即刻中转开腹手术原因 即刻中转开腹手术是指手术当时因病变原因或技术原因或器械故障等，在手术台上必须进行立即开腹手术［１］。常见的原因有6方面。（1）盆腔粘连：由于多次手术及女性特殊的盆腔解剖学特点，盆腔粘连发生率高［2］。本组资料中有16例患者因粘连严重，无法顺利进行腹腔镜手术而即刻中转开腹，行粘连松解术而顺利完成子宫切除术。（2）术中出血：主要为电凝切断子宫动脉时出血多，以及行腹腔镜筋膜内子宫切除术时套扎线脱落致大出血［3］，术中止血困难，即刻中转开腹；由于反复发作的盆腔炎症粘连较重，分离过程中也极易损伤出血，本组在腹腔镜子宫切除术中因镜下止血困难中转开腹15例，均顺利止血完成手术。（3）损伤肠道及泌尿系统：文献报道因肠道、泌尿道损伤可增加中转开腹手术率［4］。其损伤的发生与不规范的手术操作有关，初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，操作粗暴，分离粘连、切开膀胱腹膜返折下推膀胱或电凝切断子宫血管时容易损伤肠管、膀胱及输尿管；不熟悉电手术器械、操作不慎或由于电刀的“趋肤”作用，致使周围组织损伤。本组病例中1例由于操作不慎致直肠前壁浆膜电灼伤而即刻中转开腹。如果使用同时有凝血和切割功能的超声刀，能有效控制细小的出血，保持清晰的手术野［5］，可以避免肠道和泌尿系统损伤并发症的发生。另外，术中遇有出血，在血泊中盲目钳夹、电凝止血，易误伤肠管、输尿管及膀胱，本组左侧输尿管损伤1例为此原因所致。（4）适应证的选择：盲目放宽腹腔镜适应证，选择病例时子宫过大、特殊部位的子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤靠近输尿管，宫颈肌瘤较大，贴近膀胱，影响术野暴露。本组因上述原因中转开腹3例。作者的经验是，在子宫≤孕16周均能顺利完成手术。(5)下腹部手术史：有下腹部手术史可致大网膜和肠管粘连至腹壁疤痕或原疤痕处，使盆腔正常解剖位置改变，手术空间缩小，增加了进镜困难，腹腔内粘连严重致建立气腹和粘连分离困难［3］。本组中有16例患者因既往有一次或多次手术史致腹腔粘连不能建立气腹或者建立气腹后呈“网织状”粘连，无法顺利进行子宫切除术。因此，对曾经施行过腹部手术的患者应采用开放式(使用Hassou套管针)方法，并高度注意勿损伤肠管。腹腔镜下的粘连松解比开腹手术更精确，用适合电钩或剪刀进行粘连松解，创伤小，恢复快［6］。分离炎性较厚、紧密的粘连时，应考虑到肠管、膀胱，分离时必须在直视下进行，一旦怀疑肠道及泌尿系统损伤，则应主动中转开腹手术。（6）子宫内膜异位症：子宫内膜异位症因存在盆腹腔重要脏器间广泛、致密粘连，镜下勉强分离容易引起严重并发症。本组因子宫内膜异位症致使肠壁与子宫严重粘连2例，即刻中转开腹手术后避免了并发症的发生。其它因素主要有合并附件包块、术前未能预测的卵巢恶性肿瘤等。在术前应仔细选择病例，患者应该是全身检查无恶性体征、高分辨率超声检查提示良性特征、生育期妇女卵巢肿块<10cm。术中应仔细观察囊肿大小、形状、囊实性、表面性状、血管走行、血管生长方式，以及囊肿与周围组织的关系，囊内液体的颜色、量等［7］。镜下确诊为恶性肿瘤者应改开腹手术，以防止肿瘤破裂种植。本组术前未预测到卵巢癌1例，即刻中转开腹行卵巢癌分期手术。本资料表明，腹腔镜子宫切除术即刻中转开腹术受病变复杂、并发症、术前误漏诊、器械故障、技术水平等因素的影响。目前，本院腹腔镜子宫切除术中即刻中转开腹手术的主要原因为盆腹腔粘连严重、术中出血，因其他并发症所致中转开腹者较少。

3.2 即刻中转开腹术在腹腔镜子宫切除术中的意义 适时的中转开腹术将有利于减少和避免并发症的发生，并对已发生的副损伤进行及时确切的处置，从而防止发生不良后果。腹腔镜手术者对中转开腹手术所持的态度，有着非常重要的意义。本组42例患者均及时开腹手术，避免了潜在并发症的发生。大量文献报道也表明，能适时掌握中转开腹手术，其手术并发症发生率低［8］。中转开腹手术并非表明腹腔镜手术的失败，而是对患者以及对术者自己负责的一种表现。腹腔镜妇科手术还需要开腹手术做它的后盾，已普及的腹腔镜卵巢囊肿剥除术、异位妊娠手术是这样，其他复杂的腹腔镜子宫切除术、腹腔镜宫颈癌根治术、卵巢癌分期术等也应该是这样。其实，腹腔镜妇科手术的优势是微创，在复杂的病变处理中，无视腹腔镜手术的局限性，单纯追求微创效果而降低远期疗效，并不可取。作者在工作中总结了经验，认为以下情况应考虑即刻中转开腹：（1）粘连因素：有多次手术史，使盆腹腔广泛粘连致入镜困难，子宫被粘连的大网膜或结肠、直肠等严重封闭，子宫直肠窝严重粘连，致使组织辨认不清；（2）出血：手术过程中出现腹腔镜难以处理的大出血或手术结束前怀疑原因不明的渗血；（3）子宫本身因素：术中发现特殊部位的子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤靠近输尿管、宫颈肌瘤较大贴近膀胱；（4）合并盆腔子宫内膜异位症：盆腹腔重要脏器间广泛、致密粘连镜下分离易致严重并发症；（5）术中损伤：操作时怀疑损伤脏器；（6）器械故障：手术中出现器械故障，短时间内又无法排除；（7）技术因素：操作者技术与经验的不足，术中不顺利时应毫无顾虑地即刻中转剖腹手术［9］。

3.3 降低腹腔镜子宫切除术中转手术率 腹腔镜子宫切除术的手术成功率和即刻中转开腹手术率与手术适应证的选择和术者的腹腔镜技术水平有很大关系。本院自1999年开展腹腔镜子宫切除术以来，共行腹腔镜子宫切除术831例，因各种原因即刻中转开腹手术42例，中转率为5.05%。在1999～2001年的初期，中转开腹率达6.02%，其原因是缺乏腹腔镜手术经验;2002～2004年间中转率降至4.36%，是因为术者已积累了一些经验，对适应证的控制严格;2005～2007年，对腹腔镜子宫切除术的适应证放宽，尝试行完全性腹腔镜子宫切除术手术，中转开腹手术率增至4.74%左右。中转开腹手术是腹腔镜手术不能完成的补救措施，当腹腔镜子宫切除术中出现难以处理的困难或意外时，应当机立断中转开腹手术。但另一方面，为了保证手术安全，避免并发症发生的同时，降低腹腔镜手术中转开腹率也很重要。作者认为，应该注意以下几方面：（1）提高腹腔镜子宫切除术术前诊断水平及腹腔镜手术难易程度的判定：术前对腹腔镜手术的难易程度应作出充分的评估，如果可疑盆腹腔广泛严重粘连者、子宫过大或占位性病变者，应选择开腹手术；有腹部手术史和子宫内膜异位症者术前均应做好肠道准备；术前B超、CT等检查能了解子宫大小及与周围组织关系，可初步判断术时的难易程度，因此，必要的辅助检查使术者在术前对子宫病变情况能作出全面判断，从而有利于降低中转手术率；（2）提高腹腔镜基本技术：与传统子宫切除手术相比，腹腔镜子宫切除术对术者及助手有着更高的要求，通过大量的观摩和练习才能对腹腔镜子宫切除术手术的基本功有一些感性认识，进入临床实践后，不断地总结每例手术的心得体会，才能逐步积累起自己的经验，“走捷径”的后果常是在开展腹腔镜子宫切除术的早期出现的高中转开腹率和高并发症率原因。从本院1999～2001年间的腹腔镜子宫切除术高中转开腹手术率可以看出，不熟练的术者并发症的发生率和即刻中转开腹手术率比训练有素的术者要高得多，可见丰富的手术经验对保证腹腔镜子宫切除术手术成功、减少并发症和中转开腹率具有重要意义。

总之，患者的安全和生命是腹腔镜子宫切除术手术中最重要的，腹腔镜子宫切除术术者对中转开腹手术应采取低阈值心态，在发生困难术者感到没有把握时，应及时中转开腹手术，这样可以避免严重后果，绝不能将中转开腹手术视为腹腔镜子宫切除术的失败，而在思想上负有沉重的压力。

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