腰椎间盘术后椎间隙感染的手术治疗

作者：陈波，穆稀胜，梁柱天，韩敬林，蒙跃冲

【摘要】 为探讨腰椎间盘术后椎间隙感染的手术治疗效果，回顾分析2001-2007年我科采用后路原切口行椎间隙感染病灶清除冲洗，植骨加抗生素治疗8例病人的临床资料。结果术后当天腰背肌及下肢和腹部疼痛等症状立即缓解，随访7～38个月，平均21个月，所有患者腰部及下肢疼痛消失，椎体骨性融合，活动无受限。认为经原切口行椎间病灶清除冲洗植骨治疗术后椎间感染能清除感染源及炎性介质，迅速解除症状，缩短治疗，提高脊柱稳定性。

【关键词】 椎间感染；病灶清除冲洗；植骨融合

腰椎间盘突出症手术治疗后椎间隙感染时有发生，可导致腰背肌及下肢或下腹部疼痛、腰椎活动受限等，给患者带来极大痛苦。我科自2001—2007年，对8例腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的患者行原切口病灶清除冲洗植骨治疗，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男6例，女2例，年龄32～45岁，平均40岁。椎间隙感染均发生在腰椎间盘摘除术后，其中5例为本院，3例为外院转入；6例为椎板一侧开窗椎间盘摘除，2例为半椎板切除椎间盘摘除；感染椎间隙腰4-5 6例，腰5骶12例；感染时间为术后5～14d，术后均使用2种抗生素治疗无效。

1.2 临床表现和实验室检查

本组病例均符合术后椎间盘的诊断标准［1］，表现为切口部压痛，软组织炎症反应，持续性腰痛，腰肌痉挛，腰部拒动，翻身困难，下腹部疼痛，强迫体位，伴有下肢放射痛等；血沉70～120mm/h，C-反应蛋白15～76mg/L，5例白细胞计数增高，3例白细胞计数无增高。

1.3 影像学资料

2例X线片示椎间隙变窄椎间模糊，6例行MRI检查示病变椎间隙椎间盘形态及信号异常，4例椎体后缘存在不同致压物压迫硬膜囊。

1.4 手术方法

经后路原手术切口，分离椎旁肌，扩大原椎板开窗，细心剥离硬膜外瘢痕组织，清除椎管内病灶，然后显露感染间隙后缘，彻底清除炎性坏死组织、残留的椎间盘及上下终板，椎间隙反复多次加压冲洗，放入冲洗管灌洗，按常规骨感染的灌洗方法执行。取髂骨行对侧椎板间、小关节突、横突间植骨及同侧横突间植骨，术后抗感染治疗。

2 结果

3例细菌培养为表皮葡萄球菌，5例未培养出细菌；术后6h腰及下肢疼痛明显减轻，腹部疼痛消失，腰背肌痉挛缓解；术后切口2周内愈合，卧床2个月，腰围保护下活动。随访7～38个月，平均21个月，全部治愈，所有患者腰部及下肢疼痛消失，活动无影响，CT扫描显示腰椎骨性融合。

3 讨论

3.1 椎间病灶清除的重要性

腰椎间盘突出症术后椎间隙感染为术后严重的并发症，发生率为0.75%～4%［2］，引起患者顽固性腰、下肢疼痛及腹部疼痛，腰背肌痉挛，腰部活动明显受限，给患者带来巨大痛苦；椎间隙感染主要有细菌性感染、无菌性炎症、自身免疫反应等学说。有文献报道椎间隙感染多为手术并发症［3］。张丙磊［4］等认为，椎间盘损伤可能是椎间隙感染的发病诱因。MRI检查是诊断椎间隙感染的主要方法，有报道MRI早期诊断椎间隙感染诊断的准确率达95%以上［1］。结合患者临床表现及实验室检查，诊断明确后应采取积极的治疗方法。近年来有较多作者提倡手术治疗。短期保守治疗无效，感染中毒症状重无法忍受，或伴有高热及影像学有硬膜囊明显受压表现是手术治疗的适应证［5］。林庆光［5］等主张，一旦诊断成立应争取早期行后路手术。传统的治疗方法为多种联合抗生素应用，卧床及单纯椎管冲洗引流等方法虽有一定疗效，但由于椎间隙病灶未能彻底清除，残留的椎间盘组织是细菌繁殖的良好培养基，加上椎间盘血供很少，静脉应用抗生素难以达到有效杀菌浓度，同时其上下为椎体周围被韧带包绕，炎性物质及病灶内压不易向四周扩散吸收，保守治疗不能及时有效地控制病情［3］，等待椎间隙自然愈合需要漫长的时间，患者难以忍受。我们认为清除感染间隙椎间盘，彻底清除椎间病灶，才能根除感染源。近年来的研究表明，椎间盘感染可以产生大量炎性介质，这些化学物质对敏感的神经根产生严重刺激症状，可以使神经组织处于超敏状态，外来轻微机械压力下即可引起剧痛。彻底清除椎间病灶同时可以去除炎性介质的化学刺激，术后产生立竿见影的效果。此外，椎间病灶清除时由于去除了破损的上下终板软骨，软骨下骨裸露，改善了局部血运，可使抗生素达到局部高浓度，提高了抗感染效果。

3.2 脊柱稳定性的建立

椎间盘具有连接上下椎体的重要功能，是构成脊柱运动单位的重要稳定结构，一旦椎间盘大部切除，脊柱运动单位失稳，导致椎体滑脱，椎间高度丢失，腰椎退变及滑脱等畸形的发生，因此植骨对重建脊柱稳定性十分重要。术后椎间隙感染是否适合植骨，目前报道不多。由于椎间盘感染术后脊柱稳定性下降，甚至出现滑脱，有学者主张行植骨融合术［7］。近年来，骨折术后感染病灶清除术植骨的应用，其作为一种解决病灶清除后植骨或应用外固定物是安全可行的。许多学者报道了感染灶内植骨成功的经验，刘洪［8］等采用一期前路病灶清除加植骨治疗化脓性脊柱炎，效果良好。植骨后不仅恢复了椎间高度，而且恢复了椎间张力，保持了椎间相对稳定。本组患者均行清创植骨，术后伤口均一期愈合，卧床2个月，腰围保护下活动，复查CT扫描显示椎体均达骨性融合。我们认为对腰椎间盘术后感染椎间隙只要彻底清除病灶，合理应用抗生素、冲洗，一期后路植骨是安全可行的。后路病灶清除植骨有利于稳定脊柱，椎间制动有利于炎症的控制，保持正常的腰椎生理前凸。

综上所述，经后路原切口椎间病灶清除冲洗，后路植骨，治疗术后椎间盘感染能清除感染灶及炎性介质，增加局部血供，提高脊柱融合率重建脊柱稳定性，迅速解除腰腿痛及相关症状。故腰椎间盘术后，出现剧烈腰腿痛、腹部不适、切口部水肿等给抗感染治疗无效可行原后路病灶清除冲洗植骨手术治疗，疗效可靠。