合并白内障的黄斑裂孔视网膜脱离最小量手术治疗的临床疗效观察

作者：安良宝，王卓实，王海波，何伟

【摘要】 目的：探讨对合并白内障的黄斑裂孔视网膜脱离病例行最小量手术治疗的临床疗效。方法：回顾性分析对合并白内障的黄斑裂孔性视网膜脱离患者32例32眼，行白内障超声乳化摘除术、人工晶体植入联合玻璃体腔注气术治疗，手术后随诊9～12个月，以视网膜复位情况、最佳矫正视力、多焦ERG、术后并发症作为临床疗效观察的指标。结果：黄斑裂孔闭合率96.8%;最佳矫正视力提高率为93.8%;多焦ERG显示术后9个月中央峰较术前明显恢复。结论：对于合并白内障，并且不存在玻璃体及增殖膜牵引的黄斑裂孔局限性视网膜脱离的患者，应用白内障超声乳化摘除、人工晶体植入联合玻璃体腔注气术治疗操作简捷、安全有效。

【关键词】 白内障;黄斑裂孔;视网膜脱离;白内障超声乳化;玻璃体腔注气术

AbstractNFDEAObjective：To evaluate the effect of the minimal surgery for macular hole (MH)with retinal detachment(RD)and cataract.Methods：A retrospective analysis was made for 32eyes with cataract and RD resulting from M(of 32 cases treated with minimal surgery (Phaco+ IO，implantion +intravitreal gas injection).The follow-up period wos 6～12 months.The main distingaishable indexes measures include the anatomic reattachment rate，the change of the best corrected visual acuity(BCVA)，the result of multifocal ERG and the postoperative complication rate.Results：anatomic reattachment rate 96.8% ，the BCVA improvement rate 93.8%，the central peaks of mfERG topographies reappeared little by little in 6 month after the surgery.Conclusion：Minimal surgery (Phacoemulsification + IO，implantion +intravitreal gas injection)is safe and effective treatmemt for the patients of M(with RD and cataract，but without the traction of vitreous or proliferative membane.

Key wordsNFDEAcataract;macular hole;retinal detachment;phacoemulsification;intravitreal gas injection

高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者合并白内障者非常多见，手术治疗在术式上有多种选择[1～2]，针对这类患者怎样通过最小量手术达到即封闭黄斑裂孔、视网膜复位，又尽可能的保留和恢复视功能在国内少有报道，本着最小量手术的原则，我院采取白内障超声乳化摘除(PEA)、人工晶体(IOL)植入联合玻璃体腔单纯注气术治疗此类疾病，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院2006年10月至2009年1月收治的合并白内障的黄斑裂孔局限性视网膜脱离患者32例32眼，其中男性13例(13眼)，女性19例(19眼)，年龄47-74岁，平均年龄55.4岁;近视屈光状态：-7.0D至-17.0D，平均-10.74D;平均眼轴长度为28.1mm(25.8～33.4mm);其中核性白内障6例(6眼)，后囊下混浊14例(14眼)，皮质性白内障12例(12眼);就诊时间：31例(31眼)在出现症状3M内就诊，并接受治疗;1例(1眼)在出现症状6M内就诊，并接受治疗;32例(32眼)患者视网膜脱离范围均局限于后极血管弓内，黄斑区裂孔明确; 32例(32眼)患者均存在不同程度的后极色素上皮和脉络膜的萎缩，其中“白孔”患者1例;患者均未做过其他眼部手术;患者术前详查周边视网膜，除黄斑裂孔外未发现其他周边视网膜裂孔;对周边视网膜格子样变性，术前予以氩离子激光治疗。术前散瞳检查眼底(裂隙灯前置镜、三面镜、双目间接检眼镜)，以及B超、相干光断层扫描(OpticalCoherenceTomography，OCT)检查均未发现黄斑区膜样组织和黄斑玻璃体牵拉情况，测量IOL度数。

1.2 方法

手术在0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表麻下进行，由同一位手术医生完成PEA+IOL和玻璃体腔注气。依据患者选择硬性人工晶体或折叠人工晶体种类的不同，Phaco手术采用自闭式巩膜隧道切口或自闭式角膜隧道切口，正常Phaco手术，在人工晶体度数选择上术前预留1—2D的近视，IOL均植入囊袋内。于颞上角膜缘后4毫米用1毫升注射器注入惰气(100%C2F6)0.6毫升，注射时用棉签推开球结膜，1毫升注射器针尖平行于角巩膜缘在巩膜下潜行0.5mm，然后垂直球壁进针，确认针头位于玻璃体腔内匀速注气，出针后注射部位无气体和玻璃体的渗漏，无或少许结膜下出血;通过白内障手术切口调整眼压至正常，确认术眼光感(+)，结束手术。术后患者俯卧体位两周，每天8-10小时。术后密切观察术眼眼压，常规皮质类固醇和非甾体类抗炎药对症治疗。随访9M-12M，检查术眼视力、眼压、眼底、眼底照相、B超、OCT、多焦ERG以评估视网膜复位情况及黄斑区视功能。

2 结果

术后第1天检查，所有患者眼前节均未见异常炎症，IOL无偏位;黄斑裂孔闭合情况32/32，脱离视网膜解剖复位32/32。11眼(34.4%)眼压高于正常值，最高值30 mmHg，平均值为23.6mmHg;对症降压治疗后，3天内眼压均回复至正常范围内。术后第1天玻璃体腔内气体膨胀约2-3倍，气体吸收平均时间20.2天。术后3周复查B超、OCT，脱离视网膜解剖复位、黄斑裂孔闭合31眼，视网膜脱离复发1眼。视网膜脱离复发者为术前“白孔”患者，视网膜脱离范围略有扩大，考虑患者色素上皮和脉络膜萎缩严重，未进行二次注气，1周后行玻璃体切割、光凝、硅油注入术，术后视网膜复位。术后3个月视力(最佳矫正视力)恢复情况见表1，术后视力同术前、无提高者2眼(6.25%)，术后视力提高30眼(93.75%)，裂孔闭合，视网膜复位良好(图1)。术后9个月测多焦ERG(VERIS Science 4.0)评估黄斑功能的恢复，术前mERG检查术眼三维视觉图表现为多焦点不能固视(图2a)，术后黄斑裂孔闭合可观察到视觉单峰恢复的患者有19例(图2b)，术后视觉山形状无明显改善者13例。表1 术前术后视力对比表图1(a)术前眼底照相，可见黄斑裂孔并局限于血管弓内的视网膜脱离;(b)术后3个月眼底照相，可见裂孔封闭，视网膜复位。ab图2(a)术前mERG，患者不能固视;(b)术后9个月mERG，可见视觉单峰趋于恢复。

3 讨论

国外文献报道黄斑部裂孔性视网膜脱离约占孔源性视网膜脱离的0.6～4.0%，国内可达10.0 ～21.0%[3～5]。虽然应用玻璃体切割联合激光封闭黄斑裂孔或联合内界膜剥离术(IntemalLimitingMembranePeeling，ILMP)治疗高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离取得了很高的裂孔闭合率和视网膜复位率[2，4，8]，尤其近几年23G、25G微创玻璃体切割手术和联合手术在临床的应用使此术式逐渐占据主导地位;但是黄斑裂孔周边“C”型激光(留下乳斑束的神经纤维不做激光)治疗后，萎缩性光凝瘢痕会进行性扩大，甚至因激光瘢痕引起中心暗点比术前扩大，视力也进一步下降，影响患者术后的视觉质量;同时玻璃体切割手术并发症对患者的影响也不容忽视。高度近视黄斑裂孔的形成过程中，后巩膜葡萄肿和视网膜色素上皮及脉络膜萎缩所起的作用比黄斑区切线方向的牵引更为重要[5～7] 。高度近视患者多发生玻璃体的液化和后脱离，相当多的患者OCT证实不存在玻璃体黄斑的牵拉和黄斑前膜样增殖，对这部分患者应用玻璃体切割手术治疗黄斑裂孔局限性视网膜脱离并不十分恰当。自1984年Miyaka首次报告玻璃体腔内注气治疗黄斑裂孔视网膜脱离以来，由于操作简单、安全、不破坏视网膜组织，已成为常用的治疗方法之一。Kuo等人[9]在62只眼(无周边裂孔)比较了注气术和玻璃体手术的结果，认为脱离范围大，应做玻璃体切割手术;若脱离仅限于黄斑区，则可应用注气术。高度近视合并白内障发病年龄和晶状体混浊程度较正常人群提前和加重;玻璃体腔注气后，由于气体吸收缓慢长时间和晶状体接触，也会加速晶状体的混浊;即使黄斑裂孔闭合也会因晶状体的混浊和高度近视的屈光状态影响术后视力和视功能的提高。适宜的手术方法应兼顾到裂孔的闭合和视功能的恢复。本组研究32例合并白内障的高度近视黄斑裂孔局限性视网膜脱离的患者采用PEA+IOL联合玻璃体腔注气术治疗，术后视网膜复位、黄斑裂孔闭合31例(31眼)，其中30例30眼)术后视力有不同程度提高。Phaco手术解决了白内障引起的屈光间质混浊，同时在IOL度数的选择上预留一定程度的近视，在提高视力的同时不改变患者的生活习惯。术后观察并未发现因玻璃体腔注气加重白内障术后炎症反应或延长术后用药时间，也未引起IOL的偏位。手术中玻璃体腔注气应匀速推助，既可避免快速注气引起一过性眼压升高而导致视网膜中央动脉阻塞，也可术中形成完整气泡，避免蛙卵现象的发生;同时通过白内障手术切口可调整注气后的眼压至正常范围内。惰性气体C2F6膨胀系数3.3，膨胀高峰术后72小时，0.6ml100% C2F6在眼内2-3天内膨胀至1.8ml，并在眼内较缓慢被吸收，平均吸收时间20.2天，可以满足黄斑裂孔闭合、视网膜复位所需气体的顶压作用。本组研究中11例患者有术后短暂眼压升高表现，但通过对症降眼压处理，术后3天眼压均控制在正常范围内。患者术后采取俯卧体位，气体顶压作用下视网膜与脉络膜长时间接触，利于黄斑裂孔的闭合。本组病例未作黄斑裂孔周边的光凝，避免了激光对黄斑区视网膜的伤害，利于患者术后视力的恢复，评估术后6个月mERG情况，19眼注视情况较术前明显改善，由术前的旁中心注视向中心注视改善，并且与部分患者视物变形的改善具有一致性。Pernot等[10]曾报道，采用玻璃体腔内填充100%C3F8治疗黄斑裂孔视网膜脱离，复位成功率为76.2%;本组报道32例(32眼)患者有31例(31眼)黄斑裂孔闭合、视网膜复位，1例视网膜脱离复发者为术前检查“白孔”患者，经玻璃体切割、眼内光凝、硅油注入手术后视网膜复位。综上所述，我们认为此术式有以下优点：①注气在白内障手术结束时进行，整个手术过程可在表麻下完成。②操作简捷，不必须由专业的后节手术医生完成手术，可以在基层推广和开展。③手术对眼组织损伤小，保护了黄斑区残留的视功能。但术前适于作此手术的病例要严格筛选，对色素上皮和脉络膜萎缩严重的“白孔”性视网膜脱离和存在明显玻璃体黄斑牵拉的患者不建议作此手术。

结论：对于不存在玻璃体黄斑牵拉和黄斑前膜样增殖的黄斑裂孔局限性视网膜脱离，同时合并白内障的患者，应用白内障超声乳化摘除、人工晶体植入联合玻璃体腔注气术治疗，操作简捷、安全有效，但黄斑裂孔闭合、视网膜复位的长期术后效果有待进一步观察。