玻璃体切除联合白内障手术治疗55例PDR疗效分析

作者：高延庆，王新，郭晓会，谢坤鹏，孙晓萍

【摘要】 目的：评价玻璃体切除联合晶状体超声乳化及人工晶状体植入术治疗增生性糖尿病视网膜病变(PDR)的疗效及并发症。方法：回顾性分析55例68眼伴有白内障的PDR患者行玻璃体切除联合晶状体超声乳化及人工晶状体植入术的临床资料，观察术后视力改善程度及术中、术后并发症。结果：术后随访3～24(平均8.5)mo。51眼(75%)术后视力维持或改善，17眼(25%)视力下降，其中无光感6眼(9%);术中并发症为医源性视网膜裂孔15眼(22%);术后并发症：前房炎性反应30眼(44%)，玻璃体积血11眼(16%)，复发性视网膜脱离3眼(4%)，虹膜红变5眼(7%)，新生血管性青光眼2眼(3%);31眼(46%)术后需要继续眼内光凝。结论：玻璃体切除联合晶状体超声乳化及人工晶状体植入术治疗PDR，可使大多数患者的视力改善，手术是安全的，手术成功的关键为选择合适的患者，影响术后视力的主要因素为视网膜病变程度。

【关键词】 糖尿病性视网膜病变;玻璃体切除术;晶状体超声乳化术

Abstract

AIM: To investigate the efficacy and complications of phacoemulsification combined with vitrectomy in the treatment of proliferative diabetic retinopathy and cataract.

METHODS: Retrospectively analyzed the information of 55 patients 68 eyes with cataract and proliferative diabetic retinopathy， which were treated with vitrectomy combined lens phacoemulsification and intraocular lens implantation， the postoperative visual acuity and complications in and after operation were observeed.

RESULTS: The followup period was 324 months with the average of 8.5 months. Postoperative visual acuity improved or remained unchanged in 51 eyes (75% ); and decreased in 17 eyes (25% ). Complication in operation is iatrogenic retinal tear in 15 eyes (22%). Postoperation complications consisted of anterior chamber fibrin exudation in 30 eyes (44% ); vitreous hemorrhage in 11 eyes (16%); retinal detachment in 3 eyes (4%); rubeosis of iris in 5 eyes (7%); neovascular glaucoma in 2 eyes (3%). Retinal photocoagulation was performed in 31(46%) eyes after surgery.

CONCLUSION: Vitrectomy combined lens phacoemulsification and intraocular lens implantation to treat cataract proliferative diabetic retinopathy is safe and efficient，which can improve the visual acuity of majority of patients. The key point is to select suitable patients and the key influencing factor of postoperative visual acuity is the degree of retinal damage.

KEYWORDS: diabetic retinopathy; vitrectomy; lens phacoemulsification 到目前为止，玻璃体切除术是治疗增生性糖尿病视网膜病变(PDR)唯一有效可行的方法[1]，但对于眼底外科医生来说，为晶状体混浊明显的PDR患者做玻璃体手术是十分困难的。晶状体混浊意味着实现玻璃体及视网膜手术目标既困难又不安全。在玻璃体视网膜手术中，联合摘出白内障，可获得清晰手术视野，也可以改善视力以及方便术中及术后进一步治疗。我院200405/200906收治具有完整资料55例伴有白内障的PDR患者报告如下。

1对象和方法

1.1对象

收治在我院200405/200906 55例68眼伴有白内障的患者，行玻璃体切除联合晶状体超声乳化及人工晶状体植入术，男23例，女32例，年龄41～77(平均59.3)岁。手术时间45～145(平均63.5±18.6)min;随访时间3～24(平均8.5)mo。术前视力：光感6眼，手动15眼，数指23眼，视力0.01～0.1者20眼，0.1～0.3者4眼，25眼有视网膜光凝治疗史，术前眼底分期Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ期者分别有35，22及11眼，术前检查包括A/B超检查、角膜曲率测量及所需人工晶状体度数的计算等。

1.2方法

手术均在球后神经阻滞麻醉下进行，先行晶状体超声乳化吸除术，在颞侧或上方角膜缘做隧道切口，前房注入黏弹剂后行连续环形撕囊，撕囊口直径为5.0～6.0mm，充分水分离，采用超声乳化吸除晶状体核，以灌注抽吸系统清除残留的晶状体皮质。三通道经睫状体平坦部玻璃体视网膜手术，手术中和手术后的具体治疗措施包括：(1)玻璃体切除和纤维血管膜的处理:尽可能全部切除玻璃体清除全部纤维血管膜;纤维血管膜粘连紧密者，行膜分割术;(2)激光光凝：手术中尽可能行全视网膜激光光凝，手术后2wk内行FFA检查，并根据检查结果情况，必要时补充视网膜光凝治疗;(3)眼内填充：存在视网膜裂孔或视盘新生血管的患者是考虑选择眼内填充时的主要对象，使用的眼内填充物主要有硅油和膨胀气体等;完成玻璃体视网膜手术后，仔细检查患者眼底状态，术中根据眼底情况决定是否行人工晶状体植入。

2结果

2.1一般情况

所有患者68眼中，联合硅油填充者46眼，惰性气体填充14眼，单纯灌注液填充者8眼，术中眼底分期Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ期者分别有28，29及11眼

2.2术后视力

术后随访3～24(平均8.5)mo。术后最佳矫正视力0.02～0.08者19眼，0.1～0.2者26眼，0.25～0.8者8眼;51眼术后视力有不同程度提高或维持原有视力，17眼术后视力下降，其中2眼术后2mo继发新生血管性青光眼，经巩膜睫状体光凝术后视力下降，最终6眼无光感。

2.3并发症

术中15眼出现医源性视网膜裂孔，术后30眼出现明显前房纤维素性渗出，16眼早期眼压升高，3眼视网膜脱离复发，11眼玻璃体积血，术后虹膜红变5眼，虹膜红变5眼中发生新生血管性青光眼2眼。

2.4术后处理及随访

术后明显前房纤维素性渗出者给予局部激素眼药水点眼及阿托品眼膏散瞳、复方托吡卡胺眼药水活动瞳孔，8眼瞳孔部分后粘连;术后31眼补充视网膜光凝治疗，11眼玻璃体积血中6眼因反复玻璃体积血再次行玻璃体腔灌洗术或硅油填充，1眼复发性视网膜脱离未再治疗，术后眼压升高均对症处理降至正常;2眼新生血管性青光眼行经巩膜睫状体光凝术后视力下降，最终无光感。

3讨论

3.1联合手术可行性

对于合并白内障PDR的患者，为了恢复视力和便于手术操作，需要考虑玻璃体和白内障联合手术治疗。传统的治疗方法是分期进行手术。随着玻璃体手术和白内障超声乳化及人工晶状体植入技术的改进和提高，只要技术和设备条件具备，联合手术是治疗合并白内障的PDR的有效策略，有利于患者得到较早和较好的视力改善，减少患者手术次数以及玻璃体术后白内障手术的并发症[23]。是否植入人工晶状体应掌握一定的适应证，尤其要从术前检查和术中情况加以判断。术前根据A超或B超的检查结果做出初步判断，如无较大范围的牵拉性视网膜脱离或波及黄斑区时间不长者均可考虑一期植入人工晶状体。对于术中视网膜复位不确定者，不主张一期植入，但后囊膜应尽量处理干净，否则易发生后发性白内障，给后续的眼底激光治疗带来困难。由于人工晶状体具有避免发生后发性白内障的作用，且为了眼底的后续治疗，我们认为应尽量植入人工晶状体。当然由于人工晶状体的存在，对术后补充周边激光或可能的再次手术带来不便，尤其是合并后发性白内障的患者。

3.2硅油填充优点

玻璃体切除术后再出血原因复杂，受多种因素影响，与手术相关的因素包括巩膜切口纤维血管向内生长，视盘表面和视网膜表面新生血管膜剥除不彻底，血管残端处理不当，视网膜激光光凝不足和外力作用等因素。玻璃体腔填充硅油是预防玻璃体切除术后再出血的保护性因素，即玻璃体切除术后硅油填充眼再出血的危险性明显低于膨胀气体填充或灌注液填充眼，硅油在眼内有屏障分隔、内部顶压、空间限制和血液稳定等多方面的特性[4]，硅油填充眼有硅油占据玻璃体腔空间，把出血和纤维渗出局限于硅油和视网膜之间的间隙中，起到血液稳定作用，可以有效地预防再出血，此外，硅油能持久充填玻璃体腔，维持眼压，减少或避免由于气体吸收、眼压降低导致的视网膜血管破裂再出血，硅油作为一种眼内填充物使玻璃体视网膜手术的成功率大为提高，并且有人认为其有抗新生血管作用，保持玻璃体腔的透明性，有利于后期的补充治疗;除此之外，硅油还具有显著的抗感染作用，并能抑制术后和光凝后的炎症反应[5]，虽然姜燕荣等[6]报道，术前存在视网膜脱离并非选择硅油的指征，但长期以来硅油在玻璃体切除术中发挥的作用是显而易见的。

3.3虹膜红变分析

对于个别术后发生虹膜红变或新生血管青光眼的病例，考虑主要还是与糖尿病视网膜病变的程度和眼底的处置不彻底有关，由于糖尿病视网膜病变基本病理改变是视网膜的血视网膜屏障的破坏和视网膜新生血管形成[7]，而虹膜新生血管形成的主要原因仍是视网膜缺血，若术前眼内已处于一个高浓度的新生血管因子环境，而由于手术时机的缘故未能争取到阻止虹膜新生血管发生的时间，则易导致虹膜新生血管形成。因此选择适当的手术时机及术前，术中尽可能完成全视网膜光凝或超全视网膜光凝[8]是预防虹膜红变的关键，其次是晶状体也具有一定的屏障作用[9]，所以联合手术中尽量保留完整的晶状体后囊也有阻止虹膜新生血管形成作用。

术后视力多与视网膜病变程度相关，根据术中所见，参照糖尿病视网膜病变分期标准[10]，本组确定为Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ期者分别有28，29及11眼。Ⅳ期病变术后视力最好，尤其术前曾完成全视网膜光凝者，Ⅵ期病变术后视力最差，易出血，术中激光不容易完成，且术中、术后并发症较多。糖尿病视网膜病变的手术时机问题目前仍有意见分歧，曾认为玻璃体积血时间>3～6mo后才手术，但通过最近临床观察，有许多专家把手术提前至玻璃体积血时间1mo左右，甚至更短，这可能与手术操作技术不断提高有关。我们认为当糖尿病患者发生玻璃体积血时，仔细检查健眼，当健眼有明显的PDR时，手术应提前，以免错过最佳手术时期及获得良好的视力机会。