肝癌合并门静脉高压症36例手术治疗分析

作者：马日海，浦涧，汪建初，马燕飞

【摘要】 目的 探讨原发性肝细胞癌合并门静脉高压症的外科处理方法。方法 对36例原发性肝细胞癌合并门静脉高压症的患者行手术治疗，其中20例患者肝功能为Child A级，15例为Child B级，1例Child C级。经保肝支持治疗后达到肝功能Child A级；切除肝癌的同时行脾动脉结扎5例，脾切除＋胃底贲门周围血管缝扎7例，行脾切除+贲门周围血管离断术24例。结果 36例中有35例术后3～6个月血小板均恢复正常，白细胞在术后1～3个月恢复正常，术后5例于半年内死亡，10例于3年内死亡，1例术后3天死于肝功能衰竭，9例仍在随访中，术后随访病例中无上消化道出血发生，脾功能亢进得到改善。结论 肝癌合并门静脉高压症的手术处理，要以有效的治疗肝癌为原则。同时根据病人的个体情况处理门静脉高压症是确保肝癌治疗后的病人顺利恢复和降低肝癌治疗后的并发症发生率及病死率的关键。

【关键词】 原发性肝癌；门静脉高压症；脾切除术；门奇静脉离断术

原发性肝癌多在肝炎后肝硬化的基础上发生，因此肝癌合并门静脉高压在临床上非常常见［1］。肝癌合并门静脉高压时往往会出现食管静脉曲张、凝血功能障碍等合并症，病人在术后极易发生肝功能衰竭，上消化道出血等严重并发症，甚至危及生命。因此，在治疗肝癌的同时能否处理好同时并存的门静脉高压症直接关系到肝癌病人的预后。在外科其手术治疗适当与否，又关系到肝癌手术的疗效和病人术后能否顺利恢复。我院1995年10月～2006年10月对36例原发性肝细胞癌合并门静脉高压症的患者行手术治疗，现就其临床资料进行总结并就其外科处理加以分析。

资料与方法

1.一般资料 36例中，男30例，女6例;年龄34～62岁，平均45岁7个月。入院时20例患者肝功能为Child A级，15例为Child B级，1例Child C级。6例曾有柏油样便病史，鼻衄史10例；36例均有不同程度的脾脏增大和脾功能亢进，白细胞减少20例((2.6×109～3.7×109/ L)，血小板减少29例(3.0×109～8.1×109/L)，PT均超过正常3 s以上;经胃镜证实食管下段轻度静脉曲张15例，重度静脉曲张21例;左肝癌14例，右肝癌18例，左右叶肝癌4例;肿瘤直径3.0～ 9.0 cm，平均5.8 cm，其中有完整包膜25例，无包膜11例;10例术中单次肝门阻断时限为10 min， 26例为15 min，阻断次数1次19例，2次10例，3次7例，阻断间隔5～ 10 min， 6例采用选择性血流阻断切除肿瘤，30例采用第一肝门血流完全阻断切除肿瘤;术后病理确诊为肝细胞癌31例，胆管细胞癌5例。 2.治疗方法 入院后经保肝，应用维生素K1和输白蛋白、新鲜血浆等支持治疗7～14 天后达到肝功能Child A级。切除肝癌的同时，行脾动脉结扎5例，脾切除＋胃底贲门周围血管缝扎7例，行脾切除+贲门周围血管离断术24例。术后常规应用保肝药、极化液和维生素K1，间断给予白蛋白和新鲜血浆，术中创面渗血严重或术后出血者给予血小板和立止血等;腹水明显而不易消退者同时给予利尿、纠正低蛋白血症，并应用有效足量的抗生素，定期复查血象和肝功能。

结果

术后并发右侧胸腔积液6例，经定期胸腔穿刺和保肝支持治疗消退。右侧膈下积液5例，1例为引流管阻塞经重新置管冲洗，积液消失;另4例经B超定位穿刺抽吸积液消失，无感染发生。36例中有35例术后3～ 6个月血小板均恢复正常，白细胞在术后1～ 3个月恢复正常，术后5例于半年内死亡，10例于3年内死亡，1例术后3天死于肝功能衰竭，9例仍在随访中，术后随访病例中无上消化道出血发生，脾功能亢进得到改善。

讨论

目前，对于肝癌合并肝硬化、门静脉高压症的治疗仍存在一些争议，主要存在于术前肝功能的准确评价，手术适应证及时机的把握，手术方式的选择等方面。 1.术前肝功能的正确评估及充分改善肝脏功能，以提高手术的耐受性 肝功能状况是制约肝癌合并门静脉高压症病人生存的重要因素，也是外科医生处理肝癌合并门静脉高压症病人的一个必须优先考虑的前提。有报道一组28例肝癌合并门静脉高压症接受手术治疗，结果显示术前肝功能评估为Child C级者，不论做了何种针对门静脉高压症的手术，术后均发生了出血［2］。而另一组45例病人中肝功能Child A级24例，B级21例，病人均接受了单独脾切除或脾切除联合门奇静脉断流术，术后仅1例发生上消化道出血［3］。由此看出，术前肝功能状况直接影响到病人的预后。肝功能的Child分级仍是目前临床上最为常用的肝功能评估方法。肝功能可以耐受手术却未能及时得到有效治疗会影响病人的预后，但肝功能不能耐受的病人盲目手术，会增加术后发生肝功能衰竭、上消化道出血等严重并发症的危险。我们认为，肝功能Child A ，B级可以耐受手术治疗，Child C则不宜手术。本组20例患者肝功能为Child A级，15例为Child B级，术后恢复良好，而1例Child C级虽经术前保肝和输白蛋白、新鲜血浆等支持治疗好转，但术后3天仍死于肝功能衰竭和上消化道大出血。