加急见刊

乳腺癌手术前后的病证分型

陈丽 叶丽红  2009-08-22

【摘要】 目的:观察总结乳腺癌手术前后的病证分型,以有效指导临床用药。方法:通过文献研究获得。结果:乳腺癌术前大致可以分为肝郁型、痰瘀毒热型、冲任失调型,术后大致可分为气虚血瘀水停型、阴虚型、脾虚型。结论:各型之间不是绝对分开的,可以相互兼夹。各证型的甲状腺淋巴结转移(TNM)分期和实验室检查也有所不同。

【关键词】 乳腺癌;肝郁型;痰瘀毒热型;术前;术后

乳腺癌中医称“乳岩”[1],认为正气不足,气血亏虚是乳癌发生的内因,《医宗必读》认为“积之成也,正气不足,而后邪气踞之”。此外,六淫外侵、邪毒留滞也被认为是发病重要因素。如《诸病源候论》云:“有下于乳者,其经络为风寒气客之,则血涩结成痈肿,……但结核如石”。现代乳腺病专家唐汉钧总结了乳岩的病因有二:一为正气不足,七情内伤;二为六淫不正之气,以致正虚邪客于乳络。 目前许多学者认为情志因素是乳癌发病的关键,不良心理刺激是“促癌剂”。沈美玉[2]认为情志抑郁是发病的始动因素;胡升方[3]经研究比较各致病因素,发现情志在乳腺癌的危险因素中最为突出。研究表明[4],长期的不良精神状态会影响机体神经、免疫和内分泌功能,导致机体免疫力下降,诱发细胞突变而生癌。因此,愉悦的心情、豁达的性格、乐观向上的精神状态是乳腺癌一级预防的重要因素。

1 辨证论治

1.1 术前 (1)肝郁型:中医认为忧思郁怒,肝胃气积,以致无形之气郁与有形之痰浊相互交凝,经络涩滞。又可分为肝郁气滞、肝郁痰凝、肝郁化火3种类型。本型最多见,是一般乳腺癌发生的主要证型。宋雨婷等[5]用逍遥散加味对BCML2TA299瘤株小鼠灌胃,观察到逍遥散能明显抑制实体瘤的生长。(2)痰瘀毒热型:乳房为足阳明胃经所属,阳明胃经多气多血,女子气机多易郁,七情郁结日久则可化火,煎灼血液,血液瘀滞。热毒壅盛蕴结乳中,见乳中结块迅速增大,坚硬红肿,甚或破溃[6]。金静愉[7]重视“痰瘀阻络、化热成毒”的病机,以解毒通络、化痰散结为治疗大法,以解毒散结抗癌的夏枯草、山慈姑为君,以瓜蒌、连翘、炮穿山甲、皂角刺化痰散结为臣,土鳖虫、路路通、鸡血藤化瘀通络为佐,蒲公英解毒消肿而引药直达病所为使,组成了抗乳癌专方。(3)冲任失调型:李琳[8]认为冲任为气血之海,上荣为乳,下行为经,乳房在月经周期中的生理变化表现为经前充盈,经后疏泄,这一变化由冲任所主。症见经事紊乱,素有经前其乳房胀痛,乳房部肿块坚硬[9]。

1.2 术后 (1)气虚血瘀水停型:患者术后,脉络损伤,气血耗伤,气虚不能推动血行,水湿停聚,瘀阻脉络而成,症见患肢浮肿沉重,神疲乏力等症[4]。万晓燕等[10]用桃红四物汤加味治疗乳腺癌术后上肢肿胀21例,显效3例,有效16例,总有效率90.5%。此型患者大多具有一项或多项凝血功能异常,血液的改变主要有凝血及纤溶的异常。由于肿瘤细胞的浸润、转移、破坏使大量促凝物质入血,释放大量组织因子(TF),启动凝血系统,形成大量的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白,导致纤维蛋白含量的增加,机体处于高凝状态。(2)阴虚型:本证主要出现在乳腺癌放疗过程中,放射线也会对正常组织细胞产生一定损害,它作为一种热毒之邪,耗气伤阴、煎灼津液,症见对侧乳房肿块,乳房胀痛,午后潮热,五心烦热等阴虚症候[11]。杨林等[12]用参芪二仙汤治疗放化疗后,益气养阴、健脾解毒,抑制白细胞降低率总有效率92.86%。(3)脾虚型:由于大病、久病、手术、放化疗等耗伤气血,伤及脾胃,脾虚运化无权,津失输布,聚而成痰。症见乳房肿块,便溏等症[13]。唐汉钧等[14]用生黄芪、太子参、白术、茯苓、鹿角片、肉苁蓉、灵芝、薏苡仁、龙葵、露蜂房、白花蛇舌草,加陈皮、半夏、苏梗、谷芽、麦芽等健脾益气,扶正祛邪。 各证型的TNM分期[15]:TNMⅠ期的患者大都辨证为实证,以肝郁痰凝证为多;TNMⅡ期患者中,虚证、实证大致相当,以肝郁痰凝、冲任失调为主;而TNMⅢ期和TNMⅣ期的患者,大多辨证辨为虚证,以冲任失调、正虚毒炽为主。不同程度的气滞、痰凝、血瘀等变化,在现代医学实验研究中则表现为体内纤维蛋白原水平明显升高、红细胞聚集、血液高凝高粘状态等的不同。

2 结论 由于致病因素的复杂性,随着病情变化,其证型可有所改变,可以单独出现,也可以几个证型相兼杂一起出现,从而出现不同的兼有症状。乳腺癌术前证型也可在术后出现,术后证型也可在术前出现,只不过出现的比例少,兼有症状有所不同。如冲任失调是术前乳腺癌出现频率比较多的证型,术后的冲任失调证出现频率明显减少,且多伴有明显的虚象,或阴血亏虚或气血两虚。

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