14例结肠癌再手术临床浅析

结肠癌是最常见的内脏恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐渐增高，其主要的治疗方法是根治性切除，然而复发和转移是导致患者死亡的主要原因，因此对局部复发的肿瘤行切除术或根治性手术，由此探讨结肠癌术后复发的原因及术后复发的治疗效果。本文收集2003～2011年我院收治的14例结肠癌术后复发病例，现报告如下：

1 临床资料

本组14例，男8例，女6例。年龄47～78岁。Dukes分期：B1期6例、B2期4例、C1期2例、C2期1例；D期1例。第2次手术距第1次手术时间为7个月至8年，平均19个月。腹部肿块3例，肠梗阻6例，无症状复查5例。伴CEA升高9例，CA19-9 升高5例。<24个月8例，24～36个月3例，>36个月3例。吻合口复发5例，腹腔、盆腔广泛种植复发2例，肝转移6例，腹壁切口复发1例；本组病例均再次施行手术治疗，根治性切除10例，姑息性切除4例。根治性切除和非根治性切除病人的中位生存时间分别为36个月和7个月。

2术后复发的诊断

(1）原发肿瘤的特点起源于黏膜上皮的癌突破黏膜肌层进入黏膜下层，即有发生淋巴结或血行转移的可能，并随着肿瘤向肠壁外扩散程度，造成癌肿直接浸润及种植播散的可能性增加。临床资料显示，Dukes A、B、C期结肠癌术后复发率分别为10%～15%、20%～40%及41%～60%。本组复发的肿瘤均为Dukes B～D期的中晚期结肠癌，且术后行持续CEA随访监测对肿瘤的复发有重要意义。

(2）复发的因素多见于吻合口及局部复发、腹腔、盆腔种植转移。原因为：1局部切除范围不足［1］、2术前、术中未遵循良好的无瘤操作技术、3肠外淋巴结清扫不彻底。结肠癌与直肠癌比较局部复发较少见，且可获得广泛的切除范围。因此，必须严格执行经典术式，做区域淋巴结的清扫。另外，也要严格掌握无瘤操作原则，规范手术操作。避免术中反复探查挤压肿瘤导致肿瘤细胞脱落进入血循环引起播散和转移，。

(3）结肠癌复发大多发生于首次手术后的6个月至1.5年，定期复查对于及早发现复发病例使其得到有效的治疗意义重大，具体如下：(1)临床症状观察，如大便习惯改变、大便带血、局部肿块等，一旦出现这些症状应及时进一步检查。(2)大便潜血检查。(3)监测CEA的动态变化可以作为评估预后及再手术指征之一。CEA随访为4～6周1次。如术后CEA持续不降，说明原发肿瘤可能残留。如术后CEA降至正常再度升高则提示可能肿瘤复发或转移，本组64%(9/14)的病人复发CEA水平明显升高，与复发的程度有一定相关性。因此，CEA指导下对有或无症状的结肠癌复发再次手术是可行的。(4)肝脏B超或ct检查，此项检查是目前应用最广泛的手段之一，它可以发现早期肝转移病灶。(5)胸部DR检查。在这几项随访资料中CEA检测与腹部B超，CT联合应用可望提高结肠癌早期诊断率。早期发现局部复发病灶，提高其肿瘤切除率，以挽救部分病人的生存时间。 3 复发性结肠癌的治疗

对于结肠癌术后复发病例我们认为只要据备条件均采取手术治疗，而其目的是缓解症状，提高生活质量，在有条件的情况下行根治性切除。下列情况应争取再手术治疗；(1)复发后全身情况良好通过手术治疗能延长生存期或提高生活质量。(2)无自觉复发症状和体征，随访过程中发现的早期复发病人。(3)并发肠梗阻，但尚能耐受手术可考虑手术探查解除梗阻。再次手术一方面可避免不必要的过多的化疗造成的毒性反应，另一方面又可尽早使病人接受有效的化疗。然而，再手术治疗的患者大多年龄偏大，部分伴有不同程度的消化道梗阻症状，营养状况差，且腹腔内有不同程度的粘连，手术创伤大、时间长，有相当一部分结肠癌的局部复发在原肿瘤的部位，即原肿瘤床，复发后其局部解剖结构发生了显著变化，再手术时腹腔广泛粘连使手术难度陡增，因此在明确诊断后是否再手术应手术前做充分的评估。(1)了解首次手术方式。如首次为姑息性切除，再次手术时，绝大多数不能行局限性癌灶切除，而只能行短路吻合或肠道造瘘术。(2)了解首次手术的病理和时间。如首次手术组织学恶性程度高，则再手术切除病灶的机会小；如首次手术时间越长，则再手术切除的机会越大。(3)手术前应全面了解各重要脏器的功能，有无远处转移及其它疾病(如高血压、冠心病、糖尿病等)。(4)术前应纠正水、电解质、酸碱平衡失调，纠正贫血及低蛋白血症，应行肠道准备。(5)再手术时，常波及附近某些脏器切除，术中应耐心细致，避免医源性损伤。(6)复发癌如侵犯腹腔软组织，为达到根治则需广泛切除，术中需行腹壁缺损修补。(7)再手术时，为消灭血循环、淋巴管、腹腔或残留在创面的癌细胞，可行术中静脉化疗和局部低渗温热水冲洗创面，以减少全身转移和复发[2]。(8) 复发肿瘤的再手术仍应遵循无瘤治疗的原则。 (9)结肠镜、结肠气钡双重造影，CT、MRI等术前检查进行术前预测，手术探查虽然是唯一能够确定肿瘤是否可以被完全切除的方法，但是，上述检查在评估肿瘤是否复发的类型和部位，复发肿瘤与周围脏器的关系等方面具有重要的作用。(10)再次手术也理应当结合术者的经验，决定再次手术探查。

根据复发的部位选择手术方式，能够行根治性手术的病人则应争取行根治术，本组根治性切除和非根治性切除病人的中位生存时间分别为38个月和6个月。(1)吻合口复发者，多因初次切除范围不足者，应争取根治性切除，重建肠道的连续性。(2)腹腔、盆腔广泛种植转移复发无法行根治性切除者，可切除主要种植转移灶，降低瘤负荷，以改善全身情况，便于腹腔或静脉化疗等综合性治疗。(3)并发肠梗阻无法切除者可行近端造口或短路解除梗阻。对于女性患者如伴发有卵巢转移者可行根治性卵巢切除或子宫加附件切除。

4 预防

早期发现是治疗肿瘤的唯一途径，那么预防就重要的多，有意义的多。有什么办法可降低术后复发率呢?无疑早期发现、诊断、治疗是最根本的，最有效的办法。首次合理规范的手术操作能够提高治疗率，降低复发率。严格无瘤操作技术可在一定程度上减少术后复发及切口种植的可能。最近有研究资料启发我们如能将新辅助化疗、手术和术后辅助治疗有机地结合起来，也能一定程度地降低术后复发率和提高生存率[3]。

参 考 文 献

[1] 陈峻青，王辉，王正康，等．结肠癌扩大根治术的适应证、手术要点与评价[J].中国实用外科杂志，1995，15(7)：429434.

[2] 王舒宝，等.大肠癌的复发原因及再手术问题探讨[J].中国实用外科杂志，1995，7：411.

[3] 王代科，夏锋.大肠癌术后复发和转移[J].中国实用外科杂志，1995，15(12)：714.