关于大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿的急诊手术治疗

【摘要】 目的 探讨大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿的手术治疗时机和方法。方法 回顾性分析近2年来13例大脑中动脉瘤破裂合并脑内血肿患者，急诊手术行脑血肿清除及动脉瘤夹闭术的治疗效果。所有患者头颅CT证实有脑内血肿后，有11例患者行CTA检查证实有动脉瘤，2例患者由于病情危急直接手术清除血肿后探查。结果 13例均成功夹闭，术后死亡1例，按GOS评分，术后恢复良好5例，轻度伤残3例，严重伤残3例，植物生存1例。结论 大脑中动脉破裂并脑内血肿患者，术前经CTA确诊后急诊在显微镜下行手术治疗，能有效改善预后。

【关键词】 颅内动脉瘤；大脑中动脉；脑内血肿；急诊手术

【Abstract】 Objective To investigate the time and methods of emergent microsurgery for ruptured middle cerebral artery(MCA) aneurysms accompanied with intracerebral hematomas. Methods A retrospective study of the effects of emergent microsurgery of hematoma evacution and aneurysm clips was made for the 13 patients with ruptured MCA aneurysms accompanied with intracerebral hematomas in recent two years. All 13 patients found intracerebral hematoma by CT scan， 11 of them found MCA aneurysm by CT angiography， 2 cases were directly explored after hematoma evacuation because of critical state of the patients. Results Successful aneurysm clips were achieved in all the 13 patients. One patient died postoperatively. Evaluated with GOS(Glasgow outcome scale)， good convalescence in five patients， three patients mild disabled， three patients severe disabled， and one patient vegetative survival. Conclusion Approved by CTA preoperatively would improve the prognosis of emergent microsurgery for patients with ruptured MCA aneurysms accompanied with intracerebral hematomas. 【Key words】 Intracerebral aneurysm; Middle cerebral artery; Intracerebral hematoma; Emergent surgery 我科200602～200803共收治13例大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿的患者并急诊手术治疗，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共13例，男8例，女5例，年龄35～73岁，平均45岁。6例有高血压史，4例有糖尿病史。

1.2 临床表现 临床表现为突发性剧烈头痛、呕吐伴不同程度的意识障碍以及生命体征改变。术前HuntHess分级：Ⅲ级4例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。5例患者出现脑疝表现，其中2例出现双侧瞳孔散大，3例出现单侧瞳孔散大。

1.3 神经影像学检查 所有患者到院后均行头颅CT检查都是脑内出血，主要表现为侧裂区血肿及颞叶血肿同时伴有蛛网膜下腔出血或脑室内血肿。11例患者再行CTA检查诊断为大脑中动脉瘤破裂出血形成脑内血肿，2例因为病情危急开颅血肿清除探查大脑中动脉发现并夹闭动脉瘤。本案有3例位于M1段，10例在大脑中动脉分叉部。

1.4 治疗方法 所有病例均行急诊手术治疗。麻醉成功后行腰大池置管（脑疝患者除外），开颅后放出血性脑脊液减低颅压，便于显露，术后可持续引流。手术均在显微镜下进行，取常规翼点入路或扩大翼点入路，骨窗尽量靠近颅前窝底并尽量咬除蝶骨脊。取外侧裂内侧途径，打开侧裂池、颈内动脉池、视交叉池，显露颈内侧动脉分叉部，沿大脑中动脉逐步显露及夹闭动脉瘤，再清除侧裂区或颞叶血肿。血肿量大、脑肿胀明显者先经颞中回皮层入路清除大部分血肿，残留侧裂附近血肿，如上述一样分离找到并夹闭动脉瘤后再清除残留血肿。对于术前有脑疝者或术后颅内压仍高的病人，常规行去骨瓣减压，以便患者能平稳度过术后脑水肿期。手术临结束时用罂粟碱棉片湿敷相关血管，并用罂粟碱稀释液冲洗脑池。术后常规抗感染、降颅压、“三H”疗法、尼莫通静滴等。为保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术。

2 结果 本组13例患者均成功夹闭动脉瘤，其中8例行去骨瓣减压术。3例病例出现大面积脑梗死，其中术后死亡1例（术前HuntHess分级Ⅴ级）。3个月随访时GOS评分，术后恢复良好5例，轻度伤残3例，严重伤残3例，植物生存1例（术前HuntHess分级Ⅴ级）。

3 讨论 颅内动脉瘤破裂出血常常引起蛛网膜下腔出血，但部分患者合并有脑内血肿或只表现为脑内血肿。由于解剖位置关系大脑中动脉瘤最易引起侧裂区或颞叶脑内血肿。椐Pasqualin［1］报道899例破裂动脉瘤病例中表现为脑出血者占34%，其中大脑中动脉瘤破裂最易引起脑出血占50%。因此对于侧裂区或颞叶自发性脑出血，特别是伴有蛛网膜下腔出血的青年患者更加警惕大脑中动脉瘤的可能。对于此类患者应行脑血管造影予以确诊。DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，但有创伤性及耗时长等缺点。而动脉瘤破裂出血引起脑内血肿的患者往往病情危重甚至已出现脑疝，不适合行此检查。近年来3DCTA作为一 种快捷、微侵袭的检查手段在颅内动脉瘤的诊断中已得到广泛认同，部分学者已尝试将其作为术前检查以替代DSA［2］。本组有11例病人术前行CT后直接行CTA检查，手术所见和CTA结果相符。有2例由于已出现脑疝，根据头颅CT结果直接开颅行血肿清除、探查及夹闭动脉瘤。 对于大脑中动脉瘤破裂出血合并脑内血肿患者其治疗重点是如何避免再出血和清除脑内血肿。开颅手术可以同时达到这两种目的。关于手术时机问题多数学者均赞成应行早期手术。Shinoda等［3］发现动脉瘤破裂后6h内手术患者的疗效明显提高，在Baskaya等［4］报道的一组大脑中动脉瘤破裂至脑内血肿的患者中，12h内手术的患者中有70%取得较好的疗效。手术不但夹闭了动脉瘤，而且清除脑内血肿可以缓解颅内压力增高，有益于后续脑血管痉挛等并发症的防治。我们主张大脑中动脉瘤破裂至脑内血肿应作为急症处理，确诊后要尽早手术，本组有11例患者在破裂后24h内夹闭动脉瘤并清除血肿，取得较好的疗效。 动脉瘤破裂出血合并脑血肿术中通常面临脑高压及动脉瘤分离困难等问题，但通过先清除部分血肿、开放腰大池或颅底脑池缓慢放脑脊液等措施多能使脑压逐步降低。为了便于控制大脑中动脉的近侧端，防止和控制动脉瘤再破裂出血，开颅后我们采用外侧裂内侧途径先从近段显露颈内动脉和大脑中动脉M1段，再逐步向远端分离显露动脉瘤，动脉瘤再破裂后可迅速临时阻断，尽快分离出动脉瘤颈并夹闭，以避免直接经血肿或侧裂入路发生再破裂出血不易控制，甚至忙乱中损伤重要分支或撕裂动脉瘤颈等情况。动脉瘤夹闭后为了预防和减轻脑血管痉挛，继续清除血管周围血凝块，关颅前用罂粟碱盐水冲洗术野。 总之，本组病例诊治结果显示大脑中动脉瘤破裂合并脑内血肿，早期手术改善该类患者的预后，3DCTA能为早期手术提供较大帮助。

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