心脏破裂急诊手术的麻醉处理

作者：俞丽君 章炳法 黄玉萍 黄蓉蓉 卢昱坤

【摘要】 心脏破裂抢救成功的关键是迅速诊断，及时手术，密切观察患者的病情变化，恰当处理心脏停搏、失血性休克，并纠正内环境紊乱，保护重要脏器功能。麻醉医师与术者的密切协作也是抢救成功的一个重要原因。

【关键词】 心脏破裂;麻醉处理

Abstract：The key of successful salvage of heart break is quick diagnosis，timely operation，closely observing patients’ state，proper treating heart stop and blood loss shock，correcting disordered internal environment and protecting main organs function.The good coordination of anesthesia doctor and operator is also the key point of successful salvage.

Key words：heart break;anesthesia treatment

心脏破裂患者，常来不及送医院即已死亡，若能幸存到达医院，早期诊断，及时手术预后较好[1]。1996年至2008年，我院共救治此类患者32例，现将相关麻醉处理分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 心脏破裂患者32例，其中男性28例，女性4例，年龄18～54岁，心脏破裂原因：刀刺伤25例，车祸4例，高处坠落3例。破裂部位：右心室19例，右心房7例，左心室6例。心脏裂口0.4～3.5cm。合并损伤：左肺刺伤或贯通伤15例，肋骨和/或胸骨骨折10例，胃、肝、脾、肠等内脏损伤9例，脑挫伤4例。所有患者均合并不同程度的休克，收缩压50～90mmHg，心率112～140次/min，烦躁不安、谵妄或表情淡漠，面色苍白或发绀，呼吸急促，脉搏细速，心音遥远。受伤至手术时间：20min～7h。

1.2 麻醉处理 所有患者均采用气管内插管全身麻醉，未用术前药。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg、氯胺酮1mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼0.1～0.2mg。麻醉维持：丙泊酚持续泵注、异氟醚或七氟烷吸入(必要时)、芬太尼、维库溴铵间断静注。麻醉先维持较浅水平，病情稳定后逐渐加深麻醉。监测项目：有创动脉压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、中心静脉压、气道压、尿量、体温、动脉血血气。术中处理：心包填塞未解除前以低潮气量、低气道压力、高频率的方式机控通气，打开心包后改为常规间歇正压通气，术中根据有创动脉压、心率、中心静脉压、血气等决定输血输液的量及种类。

2 结果

所有患者麻醉诱导及气管插管顺利，手术历时90～250min，2例患者术中出现心搏骤停，其中1例复苏成功，1例经胸心脏按摩45min心跳仍未恢复而放弃。23例患者术毕生命体征平稳、自主呼吸良好者，拔出气管导管后安返病房。7例患者术毕循环功能欠稳定携带气管导管到ICU，其中3例术后第3、4、5天死于严重多发伤。32例患者中28例经12～50天住院治疗后均痊愈出院，死亡4例，病死率12.5%。

3 讨论

心脏破裂患者根据其临床表现分为3种类型：(1)急性失血型，这类患者心脏裂口较大，心包引流通畅，临床表现为失血性休克。(2)急性心包填塞型，患者心包裂口小，心包裂口可被凝血块堵塞，易出现心跳骤停，表现为颈静脉怒张、心音遥远、脉压缩小。(3)迟发性心包填塞，该型患者易漏诊，对于伤口位于心脏投影区，即使无心包填塞症状，也应提高警惕，必要时X线片或行超声检查[2]。我们体会对心脏破裂患者围麻醉期应注意以下几点。

(1)尽量缩短术前准备时间。Aihara[3]等认为，对于有生命体征的严重心脏贯通伤患者，紧急开胸的生存率可达50%，否则为0。因此心脏破裂患者的术前准备应以“从简、从快”为原则，不必拘泥于抗休克、胸腔引流、心包穿刺、术前用药等。一经确诊应立即准备手术，迅速建立监护和静脉通道，尽早诱导插管。

(2)麻醉用药及麻醉管理。选择对心脏抑制轻的麻醉药物，麻醉深度宜先浅麻醉，心包填塞解除、心脏裂口修补后待循环功能稍好转后，再逐渐加深麻醉。本文麻醉诱导均选用咪达唑仑、氯胺酮、维库

溴铵、芬太尼，维持麻醉药的剂量均较正常用量减少1/3～1/2。氯胺酮虽可兴奋循环系统，但在血容量不足的前提下，很容易出现循环系统的抑制，剂量以不超过1mg/kg为宜，对于合并气胸而未来得及做胸腔闭式引流者，麻醉前应在伤侧第二肋间插入排气针头，开胸前以低压力、低潮气量、高频率的方式手控或机控通气，防止加重气胸。开胸后改为常规间歇正压通气。

(3)尽力维持循环功能稳定。此类患者麻醉管理的重点是维持有效血液循环，有观点认为心包填塞未解除前，主要以血管活性药物维持循环，辅以适量扩容，不可因快速扩容而加重心脏负荷，进一步加重心包填塞，甚至导致心跳骤停[4]。

(4)防治并发症。由于心脏破裂患者常伴有不同程度的心肌挫伤和/或冠状血管损伤，应注意防治术中、术后可能出现的心功能不全及心肌供血不足，必要时可应用多巴胺或多巴酚丁胺增加心肌收缩力、应用硝酸甘油扩张冠状血管。对有严重失血性休克的心脏破裂患者，对脑、肾功能的保护不容忽视，应常规应用冰帽降温及使用碳酸氢钠，血压平稳后应用甘露醇、速尿。对心室纤颤导致的心搏骤停复苏成功后，维持中度低温(32～34℃)可以降低患者的死亡率，改善中枢神经系统预后，且降温可持续到心脏复苏后24小时。

总之，心脏破裂抢救成功的关键是迅速诊断，及时手术，密切观察患者的病情变化，恰当处理心脏停搏、失血性休克，并纠正内环境紊乱，保护重要脏器功能。麻醉医师与术者的密切协作也是抢救成功的一个重要原因。