加急见刊

高原地区急诊手术治疗肝脾破裂60例体会

苏永林,周林勇,李灿  2010-06-16

【关键词】 肝脾破裂;高原;手术治疗

四川甘孜地处平均海拔3 500 m以上高原山区,山高路险,道路崎岖,交通不便。近年来,随着当地经济发展,工伤、交通事故发生较以往有明显增多,腹部实质性脏器损伤发病急,进展快,当地医疗条件有限,易误诊、漏诊及延误治疗,死亡率高。笔者在高原工作期间协助当地医院处理肝脾破裂60例,现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例,男48例,女12例;年龄16~70岁,平均39岁。致伤原因:车祸伤38例,刀刺伤8例,暴力伤7例,高处坠落伤4例,枪伤3例。其中闭合性创伤49例,开放性创伤11例。伤后至手术时间3~72h。平均9h,24h内手术48例。伤情:脾破裂38例,肝破裂22例,60例中合并胰腺损伤2例,胃损伤6例,小肠损伤9例,结肠损伤3例,大网膜损伤4例,肾挫伤2例,膀胱损伤1例,尿道断裂伤2例,肠系膜损伤4例,后腹膜血肿6例,合并肋骨骨折并血气胸10例,骨盆骨折2例,颅脑损伤1例。

1.2 临床表现 60例病人均表现腹痛,腹部压痛和腹部肌紧张51例,腹胀31例,恶心呕吐27例,不同程度休克42例。实验室检查;红细胞和血红蛋白下降49例,白细胞升高41例。超声检查:肝脾增大伴异常回声,腹腔液性暗区,肝包膜、脾包膜不完整。诊断性腹腔穿刺:60例中有49例获阳性结果,阳性率为81.7%。

1.3 手术方式 60例均行剖腹探查手术,脾切除33例,脾包膜下血肿清除脾修补5例,肝修补16例,肝部分切除止血6例。同时行胰腺修补引流2例,肠系膜修补4例,小肠伤段切除并吻合6例。小肠修补3例,胃修补6例,结肠伤段切除并吻合1例,结肠修补2例,胸腔闭式引流8例。

1.4 结果 治愈51例占85%,死亡9例占15%,死亡原因为严重失血性休克6例,中毒性休克及多器官功能衰竭3例。

2 讨论

2.1 地区接诊特点 甘孜县处川西北高原山区,东邻炉霍县,南靠新龙、白玉县,西依德格县,北界石渠、色达县,历来是甘孜州北路政治、经济、文化中心。附近县份患者多到甘孜医院求医。在高原地区道路崎岖险峻,易发生车祸,因交通线长,交通不便,伤员转送时间较长,缺乏良好的院前急救措施,沿途医疗设施简陋,条件较差,使患者来院就诊时往往延误手术时机。肝脾破裂内出血病人休克严重。要求快速诊断、及时进行专科处理,果断决定手术,力求缩短伤员伤后距手术的时间。

2.2 高原腹部创伤应尽早确定诊断,需结合外伤史、物理检查和各种辅助检查综合判断,减少漏诊和误诊。简陋条件下腹部超声是首选和有效的检查方法,对外伤性肝脾破裂有重要诊断价值。超声可视病情进展而进行动态观察,可作随诊手段指导临床治疗,提供保守治疗或手术治疗的重要依据。诊断性腹腔穿刺应作为常规诊查手段,阳性率达90%以上,具有其他检查不可替代的作用。对于病情不典型的病例,更应多次操作。高原医疗条件差,监测手段有限,为避免漏诊,应适当放宽剖腹探查的指征[1]。

2.3 高原低氧环境的影响 对肝脾破裂病人的影响主要是出血倾向和加重伤情,容易导致休克的发生,有时出血量在300~500ml即可能发生休克,且病情危急、发展迅速、死亡率高。治疗上首先应积极抗休克,尽快建立多条静脉通道,快速输血、补液,迅速恢复有效血容量。高原移居者的休克患者对液体的承受量相对小,液体总入量和电解质入量均不宜过多,一般24h输入电解质和平衡液的量应掌握在失血量的1~1.5倍为宜。要动态监测血压、脉搏、每小时尿量、肺部听诊,以防输液超量诱发肺、脑水肿和ARDS。一旦休克开始得到纠正即应严格控制补液量和输液速度。最好能在抗休克的同时进行手术探查及时处理损伤脏器。

2.4 高原地区肝脾破裂手术方式的选择 应简单确实,不宜太过复杂,脾破裂手术以切除为主,条件许可时可行脾脏修补。肝破裂出血量大,通常在常温下阻断第一肝门,对出血凶猛者,可以考虑行肝动脉结扎,彻底清除失活肝组织,用手指法离断失活肝组织,显露于肝断面的血管、胆管逐一结扎或缝扎牢靠,解除肝门阻断,观察3~5min,确定已彻底清创及止血后,用带蒂大网膜填塞于创口内,再将肝创缘水平褥式缝合。笔者体会此手术方法不仅简单,节约时间,而且术后并发症少,效果好。

2.5 高原地区伤口处理 高原地区高寒缺氧、紫外线强烈、干燥,能较好地抑制细菌生长繁殖,较少发生伤口感染[2],但高原缺氧可致创伤及切口局部氧供不足,组织修复缓慢,伤口拆线时间应相对延长2~3天,或间隔拆线,否则易出现切口裂开。

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