直肠癌复发再手术的临床浅析

【关键词】 直肠癌 【摘要】目的探讨直肠癌术后复发的原因及诊断治疗方法。方法对48例直肠癌术后复发病人进行回顾性分析。结果吻合口处复发11例，会阴部复发8例，盆腔内复发12例，腹腔内复发10例，腹股沟处复发1例，肝脏转移5例，肺脏转移1例，手术后2年内复发33例(69%)；本组病例均再次行手术治疗，根治性切除率为56%(27／４８），姑息性切除率为44%(21／４８）。结论首次手术应根据直肠癌生物学特点，制定合理的以手术治疗为主的综合治疗方案，切除足够的直肠及其系膜。严格无瘤操作是预防直肠癌术后复发的主要措施。对复发病例应根据复发部位、病期早晚选择以手术为主的综合治疗方案。 【关键词】直肠癌；复发 【Ａbstract】ObjectiveTo study the cause of local recurrence，diagnosis and treatment of recurrent rectum cancer.ＭethodsＦorty-eight cases of postoperative rectum cacinoma recurrence were retrospectively analyzed.ＲesultsRecurrence in anastomotic stoma，perineum，pelvic cavity，bdominal cavity and inguinal region were 11，8，12，10 and one cases respectively.Liver and lung metastasis were respectively five and one cases.Among them 33 cases (69%) had lung metastasis were respectively five and one cases.Among them 33 cases (69%) had recurrence within 2 years after orperations.Of 48 recurrent cases reoperated，curative surgery rate was 56%(27／４８），and palliative operation rate was 44% (21/48).ＣonclusionFor the first surgery，based on biological features of rectum cancer we should make reasonably integrative therapy strategies，of which surgical treatment is the major means.Resecting intestive of primary lesion enough，performing complete lymphadenectomy and eradicating peritoneal exfoliated cancer cells and micrometastatic lesions completely are the major measures to prevent recurrence rectum cancer after operation.Integrative therapy schemes，of which surgical treatment is the major means，should be considered according to the site of recurrence and the staging for the recurrence cases. 【Key words】rectum cancer，recurrence 直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，手术切除后的复发或转移是导致直肠癌病人死亡的主要原因。目前，复发性癌的再手术是提高直肠癌病人生存率和生存质量的重要方法。本文报告48例直肠癌术后复发的病例，分析如下。 1临床资料 １．１一般资料1996―2004年收治直肠癌312例，复发48例，男18例，女30例；年龄31～７３岁，平均53岁。第2次手术距第1次手术时间为3个月~11年，平均16个月。复发病例原病理诊断：低分化腺癌13例，中分化腺癌11例，高分化腺癌14例，乳头状腺癌6例，粘液腺癌2例，印戒细胞癌2例。Dukes分期：A期5例，B期14例，C期24例，D期17例，＜１年者16例，1～２年者17例，2年以上者15例。 １．２肿瘤复发的诊断本组病例初次手术后，定期复查或因大便带血、腹痛、腹部肿块、肠梗阻等症状就诊，通过CEA进行动态观察，腹部B超、CT、磁共振、直肠指诊、直肠镜等检查，确定肿瘤大小、复发部位、区域淋巴结有无转移等，以决定手术方案。 2结果 本组病例吻合口处复发11例，会阴部复发8例，盆腔内复发12例，腹腔内复发10例，腹股沟处复发1例，肝脏转移5例，肺脏转移1例(见表1)。48例复发癌均再次行手术治疗，根治性切除率为56%(27／４８），姑息性切除率为44%(21／４８）。 表148例直肠癌术后复发部位（略） ３讨论 根据直肠癌的生长、浸润、转移等生物特点，制定合理的以手术为主的综合治疗方案，是预防直肠癌术后复发的主要措施。 ３．１直肠癌术后复发的原因 ３．１．１远段肠管切除的长度不足：远段肠管切除长度不够，导致复发主要有两方面的原因：①癌细胞的远端扩散，造成手术时未能完全切除有癌细胞浸润的远端肠管，致术后吻合口复发；②癌远端肠管移行粘膜在组织化学、细胞增殖动力学、癌基因及抑癌基因等分子水平方面已有显著改变，已被认为处于癌前病变状态，如这些移行粘膜受手术刺激和在致癌因子的作用下易恶变成新发癌［１］。对于直肠癌安全远端切缘的标准，国内外学者众说纷纭。Kwok等［２］认为远端切缘2ｃｍ为上段直肠癌的安全切缘，1.5ｃｍ为下段直肠癌的安全切缘。许玉成等［３］分析96例Miles手术的直肠癌标本，结果表明有远侧肠壁浸润63例(65.6%)，平均浸润长度1.34ｃｍ，其中浸润长度＜１ｃｍ者44例(69.8%)，1～２ｃｍ者10例(15.9%)，2～３ｃｍ者5例(7.95%)，认为远端安全切缘应以大体类型和术前活检组织学类型为依据，高、中分化的隆起型腺癌安全远端切缘可≤3ｃｍ，低分化的腺癌应≥５ｃｍ，溃疡型应3ｃｍ以上，浸润型需切5ｃｍ以上。近年来，一些外科医生过分强调保留肛门功能，尤其是直肠吻合器问世以来，使Dｉｘｏｎ手术有所增多，更使得一些医生忽视根治性，片面的扩大Dixon手术适应证，使一部分病例发生吻合口复发。因此，术式的选择应根据肿瘤的组织学类型、浸润程度、Dukes分期，以及术前CT、腔内B超提示肠周浸润的情况来决定。对恶性程度高、Dukes分期晚，以及肠外浸润明显的病例，应扩大根治，不能过分强调保肛手术。本组中25例为Dixon术后复发病例，9例术后出现吻合口复发，说明肠管本身切除不足是其主要原因。