关于直肠癌手术的质量控制

作者：周岩冰 江海涛 周晓斌 张建立 王海波 毛伟征 丁连安 张敬智 于冠君

［摘要］目的 总结直肠癌治疗的总体效果，制定切实可行的质量控制标准。方法 建立数据库，回顾性总结我院2000年1月～2003年9月收治的直肠癌手术病人326例的临床资料，包括病人一般资料、症状和体征学资料、实验室检查及影像学资料、手术情况、肿瘤临床病理学分期、术后并发症、生活质量、随访资料等8个部分。对所有数据进行统计学处理，观察不同手术者、不同手术方法可能对病人临床结局造成的影响。结果 326例病人行全直肠系膜切除术140例（42.9%），经腹会阴直肠癌根治术113例（34.7%），低位前切除术182例（55.8%），HARTMANN手术18例（5.5%），全盆切除术1例（0.3%），局部切除4例（1.2%），结肠造口术8例（2.5%）。围手术期死亡2例，病死率0.61%;手术后共有54例病人发生各种并发症，总的并发症发生率为16.7%;不同的手术者术后病人并发症的发生率从8.3%～25.0%不等，胃肠专业医师和非胃肠专业医师手术后病人并发症发生率、手术后主要生命质量指标比较，差异具有统计学意义（ χ2 =3.89～12.90，P <0.05）。术后平均随访时间为23个月，肿瘤总的复发率为7.8%。术后1、2、3年的生存率分别为96.88%、87.70%、72.97%。结论 多指标直肠癌数据库的建立对直肠癌个体化手术治疗质量控制具有可行性;要达到直肠癌合理化手术、提高手术效果、减少手术并发症、改善手术后病人生命质量，应提倡专业医师负责制和专病医师负责制。 ［关键词］ 直肠肿瘤;数据库;外科手术;质量控制 ［ABSTRACT］ObjectiveTo summarize the surgical outcome of the rectal cancer and to set up a practicable quality-control standard. MethodsThis study involved 326 patients with rectal cancer who underwent surgery from January， 2000 to Septem-ber， 2003 in our hospital. All the data were collected and input into the SPSS 10.0 database that included the patients’ general da-ta， symptoms， signs， preoperative laboratory and image information， operative details， clinical pathological stages， post-operative complications， follow-up， and quality of life. These data were processed and analyzed by SPSS software to observe the effects of different surgeons and different procedures on the outcomes. ResultsAmong the 326 cases， 140 underwent TME procedure （42.9%）， 113 Miles operation （34.7%）， 182 LAR operation （55.8%）， 18 Hartmann procedure （5.5%）， one Bricker operation （0.3%）， four local excision （1.2%） and eight colostomy （2.5%）. Two patients died postoperatively （0.61%）. Complications oc-curred in 54 cases. The total incidence was 16.7%， ranging from 8.3% to 25.0% among the different surgeons. The outcomes of the operation performed by the gastrointestinal specialists or non-specialists were statistically different in terms of postoperative complications and quality of life. The average follow-up was 23 months， and local recurrence was 7.8 %. The one-， two- and three-year survival was 96.88%， 87.70% and 72.97%， respectively. ConclusionThe multi-parameter database of rectal cancer is available and feasible for the quality control of inpidualized surgical procedures. To achieve the surgical optimization for the cancer， to reduce complications， and to improve the quality of life， the specialist-responsible-system should be advocated. ［KEY WORDS］rectal neoplasms; data base; surgical intervention; quality control 中低位直肠癌手术治疗的目的是在确保肿瘤根治的基础上最大限度地保留肛门括约肌功能，保留支配膀胱、性腺的自主神经，改善病人排便功能、性功能和排尿功能，提高生活质量。如何严格手术的适应证，降低手术风险，减少各种并发症的发生机 会，提高手术效果，仍然是临床医生所面临的巨大问题。本研究的目的是通过建立数据库，对直肠癌病人进行回顾性研究，分析并发症发生原因，提出手术的质量控制标准。 1 资料与方法 以SPSS 10.0统计软件对2000年1月～2003年9月青岛大学医学院附属医院收治的直肠癌病人临床资料建立数据库，包括病人症状、体征学资料，术前实验室检查和影像学资料，手术细节，术后病理报告的详细内容，术后病人住院期间的恢复情况，术后主要的并发症发生资料，病人出院后的随访资料等，分为8大板块、约200字段，按病例资料的性质不同分为计量资料、计数资料及等级资料，分别对其进行统计处理，比较不同手术者手术根治度、并发症发生率等主要质量控制指标。手术后通过电话、门诊复查等方式进行随访，重点了解病人排便、排尿及性功能等生活质量状况，监测血常规、肿瘤标志物（CEA、CA199、CA125等），进行各种影像学检查以观察有无肿瘤复发转移。病人一般资料应用统计描述，两组计量资料的均数比较应用 t 检验，多组计量资料的均数比较应用单因素方差分析，生存率及生存曲线应用生命表法和Kaplan-Meier法计算得出，计数资料率和构成比的比较应用卡方检验，以 P < 0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般资料 本数据库共录入直肠癌病例326例，男199例，女127例，男女之比为1.56∶1;年龄26～87岁，平均为59.66岁。从发病到就诊的平均时间为7.1个月，肿瘤距肛缘的平均距离为6.5 cm。 2.2 主要症状 本组病人入院时的症状以便血（90.5%）、大便性状改变（76.1%）及排便习惯的改变（69.6%）为主，其次为里急后重（29.1%），而腹部症状如腹痛（19.3%）、腹胀（6.1%）较少，直肠癌伴有肛周疼痛（4.3%）者最少。 2.3 手术类型 经腹会阴直肠癌根治术（MILES手术）者113例（34.7%），行低位前切除术（LAR手术）者182例（ 55.8% ），行全直肠系膜切除术（TME）者140例（ 42.9% ），HARTMANN手术18例（5.5%），全盆切除手术1例（0.3%），局部切除4例（1.2%），单纯结肠造口术8例（2.5%）。 2.4 手术情况 手术由15位不同的手术者实施，每人手术例数2～122例。各手术者手术病例的病程、肿瘤距肛缘的距离、术前主要并发症等方面差异无显著性。全组手术根治度A为90.8%，B为1.5%，C为 7.7% ， 所有直肠癌病例施行TME达42.9%。手术中所收获的淋巴结数平均为11.9枚，平均手术时间为201.5 min。数据库录入的病例中，86.5%的病例（282例）手术由胃肠专业组的医师实施，13.5%的病例（44例）手术由非胃肠专业组医师实施，胃肠专业组的手术时间、手术失血量、输血量均较非胃肠专业组少，术后住院时间也比非胃肠专业组短，差异有显著性（ t=1.99～3.01，P <0.05）。在收获的淋巴结数、进行TME的例数、括约肌保留等方面，非胃肠专业组与胃肠专业组比较有显著差异（ t= 2.33 ，χ2 =18.11、17.93，P <0.05）。见表1。 2.5 手术后并发症 手术后共有54例病人发生各种并发症，总的并发症发生率为16.7%，不同手术者手术病人的并发症发生率从8.3%～25.0%不等，其中以感染并发症最多，各类感染性并发症（切口感染、腹腔感染、泌尿系感染、肺感染等）共占10.1%，其余为尿潴留 2.7% ，吻合口漏1.6%，吻合口梗阻0.6%，吻合口出血0.3%，下肢静脉血栓形成0.3%，腹腔出血 1.1% 。胃肠专业组病例手术后吻合口漏、输尿管损伤、吻合口梗阻等的发生率较非胃肠专业组明显少（ χ2 =6.98、12.90、12.90，P <0.05）。见表2。 2.6 随访及生存状况 手术后随访时间为1～44个月，平均23个月。获随访305例，随访率为93.56%，24例出现肿瘤复发（7.8%）。其中TME手术局部复发率为3.6%，较非TME组（10.1%）低（ χ2 =5.17，P <0.05）。病人术后复发及生活质量主要指标（肿瘤复发率、排便功能、排尿功能和性功能）比较，胃肠专业组较非胃肠专业组为好，差异具有统计学意义（ χ2 =3.89～11.63， P < 0.05）。见表3。手术后1、2、3年总的生存率为96.88%、87.70%、72.97%。 3 讨论 3.1 中低位直肠癌保留括约肌手术的可行性 随着对直肠癌生物学行为、解剖学、生理学研究和认识的深入，手术方法的改良，新的手术器械的出现，病人对手术后良好生活质量的追求，作为直肠癌治疗“金标准”的MILES手术受到了挑战。腹膜返折上的直肠只有向上淋巴引流，几乎不向侧方和下方淋巴引流;腹膜返折下的直肠的主要淋巴引流方向也是向上的，同时可有部分侧方淋巴引流;惟有肛 管的淋巴引流既有上方、侧方，又有向下淋巴引流。