关于食管癌术后吻合口瘘的临床观察与护理

x【关键词】 食管癌;术后并发症;吻合口瘘;护理

食管癌手术加胃代食管主动脉弓吻合术是治疗食管癌的常用方法，其吻合口瘘是最严重的并发症且发生率相对较高愈合较慢。2008年1月—2010年2月，本院胸外科行食管癌切除术200例，发生吻合口瘘9例，发生率为4.5%。现将护理体会报告如下。

1临床资料

本组患者共9例，男7例，女2例;年龄52~69岁，平均59岁。食管癌8例，贲门癌1例。经左胸外侧切口行食管癌切除食管、胃弓下吻合8例，经右颈、胸部、腹部3个切口行食管癌切除并食管、胃、颈部吻合1例，6例患者行胸腔闭式引流后植入代膜支架。吻合口瘘一般发生在术后3~7天，表现为体温升高，脉搏加快，胸部剧烈疼痛伴呼吸困难，使用退热药物及更换抗生素后均不能降低体温。血常规示白细胞计数上升。胸穿抽出混浊臭味液体或胸腔闭式引流管内流出大量深棕色液体，吞咽少量油或稀钡胶浆，X线拍片确诊。

2观察与护理

2.1加强呼吸道护理，防止肺部并发症食管癌术后由于肌力差，切口疼痛，不自主限制了呼吸运动，影响了呼吸功能，术后2~3天多在气管插管下行呼吸机辅助呼吸。(1)严格气管插管护理：随时检查气管插管长度，防止气管插管脱出。为了防止气囊套管长时间压迫气管黏膜而致缺血坏死，应每2h放气1次，每次3~5min，以减轻局部受压。及时吸痰，清除气管插管内痰液，防止痰液堵塞引起肺不张、肺部感染等并发症。(2)正确使用呼吸机：经常检查呼吸机有无漏气，管道衔接是否正确，呼吸机与气管导管有无脱开，以保证呼吸机正常工作，定时做血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数。(3)停用气管插管呼吸机辅助呼吸后，及时雾化吸入，保持呼吸道湿化，同时协助患者翻身、叩背，使痰液排出，保持呼吸道通畅。

2.2密切观察病情变化，保持重要脏器功能(1)注意患者呼吸频率、节律、深浅度，观察分析结果，防止呼吸衰竭。(2)进行心电监护，观察心律、心率、血压变化，防止心律失常、心力衰竭的发生。(3)注意患者神志、面色、末梢循环及皮肤温度，以了解微循环血流灌注情况。如果微循环血流灌注差，应及时补充血容量，同时严格控制输液量及速度。(4)记录每小时尿量，保证每小时尿量﹥30ml。注意尿的颜色、性质。检测肾脏功能，严格记录液体出入量。(5)术后2~3h注意肠蠕动，以确定是否排气。

2.3引流管的护理(1)胃肠减压管的护理：胃肠减压引流胃液，可减少蛋白酶及胃盐酸对瘘口的腐蚀，还可防止胃扩张，减轻吻合口张力的作用，有利于吻合口愈合。因此应妥善护理胃肠减压管，保持其通畅。经常挤压，防止扭曲、折叠，注意减压装置是否有效，以保证减压效果，注意胃肠减压管液体的性质、颜色。1例患者术后第5天胃管内流出暗红色液体，并有少量新鲜血液流出，考虑胃黏膜出血，及时给予皮下注射善得定0.1mg，24h后出血停止，提示应加强胃管护理。(2)胸腔闭式引流管的护理：胸腔闭式引流是开胸术后引流胸腔内积气、积液，是早期发现发现吻合口瘘的重要途径。保持胸腔闭式引流管通畅，早期每15~30min挤压引流管1次，必要时保持低负压吸引[1]。术后8~12h协助患者取半卧位，以保持引流管有效引流。一旦确诊吻合口瘘应遵医嘱行胸腔灌洗，或依据药物试验选择抗生素，灌洗量及频度依患者病情而定。每次灌洗后应夹闭胸腔闭式引流管30min，并嘱患者转动体位。如病情许可，可协助患者取端坐位，指导患者有效咳嗽，同时注意观察引流液的质、色、量，并正确记录。

2.4体位护理术后1~2天应减少胃与吻合口牵拉，以促进切口愈合，2天后稍抬高头部，采取斜坡卧位，以利胸腔闭式引流和咳嗽排痰，同时嘱患者头部勿左右摆动，以利颈部吻合口愈合。

2.5加强基础护理，预防并发症(1)做好口腔护理，清除口腔分泌物，防止细菌繁殖，预防口腔炎。(2)保持室内空气新鲜，定期紫外线消毒，以减少交叉感染机会。(3)做好皮肤护理，帮助患者勤翻身，多按摩，本组无1例发生褥疮。

2.6心理护理由于患者经历手术，病情严重，切口疼痛等不良因素影响容易使患者产生焦虑、恐惧心理。应对患者实施细致的心理护理，向患者讲解疾病知识、治疗要点及护理重点，并说明预防并发症的方法。恰当运用鼓励、支持、引导等手段做好患者的心理护理，主动关心、安慰患者，以消除悲观、失望情绪，使其积极配合治疗。由此可见，对食管癌患者应密切观察病情变化，防止吻合口瘘的发生。由于患者多为老年患者，体质较弱，机体机能降低，术后注意监测各项指征，防止器官功能衰竭。