关于中西医结合治疗肺栓塞16例的疗效评价

【关键词】 :，肺栓塞/西医结合">中西医结合疗法;，血府逐瘀汤/治疗应用;，参附汤/治疗应用;，千金苇茎汤/治疗应用;，桃红四物汤/治疗应用

摘要: 【目的】探讨中西医结合治疗肺栓塞的临床疗效。【方法】回顾性总结我院1999年6月至2005年6月6年间的全部肺栓塞患者16例，采用中西医结合治疗后的疗效情况，并与文献报道的采用纯西医治疗的6组145例肺栓塞患者进行荟萃分析比较。西医治疗措施主要有:应用尿激酶或重组纤溶酶原（rt-PA）溶栓治疗，低分子肝素和华法令抗凝治疗。中医治疗措施有:川芎嗪静脉滴注和中医辨证治疗（大致分3型:血瘀胸腑型用血府逐瘀汤加减，阳气暴脱兼血瘀型用参附汤治疗，痰瘀互结型用千金苇茎汤合桃红四物汤加减），总疗程为1个月。【结果】16例患者中治愈8例，好转5例，无效（自动转院）1例，死亡2例，病死率为12.5%。与采用纯西医治疗的6组145例文献报道的总病死率（28.28%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），但文献报道的6组中有5组的病死率绝对值高于本组，其中与陈丽娟组（病死率为57.14%）比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。【结论】采用以西医溶栓、抗凝和中医活血化瘀为主的中西医结合治疗肺栓塞病死率较低，但确切的结论有待进一步的大样本临床研究证实。

关键词: 肺栓塞/中西医结合疗法; 血府逐瘀汤/治疗应用; 参附汤/治疗应用; 千金苇茎汤/治疗应用; 桃红四物汤/治疗应用

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是PE中最常见的一种类型，通常所称的PE，即PTE。此病发病凶险、病死率高，未经治疗或诊治失误者病死率在30%以上。有资料显示，1979～1998年美国肺栓塞平均病死率为33.3% ［1］ 。笔者总结我院1999年6月～2005年6月6月年间的全部肺栓塞患者共16例，采用了以西医溶栓、抗凝和中医活血化瘀为主的中西医结合方法治疗，取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例患者中男性9例，女性7例;年龄最小18岁，最大86岁，平均（52.38±18.56）岁。病程:肺栓塞发生的真实时间很难被确定，根据临床的病情变化（以突发肺部症状为准）推断的可能病程为0.5h～12d，平均（3.27±2.81）d;原发基 础病及诱发因素:14例合并有原发基础病，其中冠心病3例，糖尿病2例，骨折手术2例，慢性阻塞性肺疾病、剖宫产术后、普外术后、高血压病合并心衰、下肢静脉曲张术后、肝炎肝硬化腹水和肾病综合征各1例，病因和诱发因素不明确2例;其中合并有下肢静脉栓塞者3例。主要临床表现:呼吸困难或胸闷13例，咳嗽7例，头晕或晕厥3例，胸痛8例，咯血5例，下肢肿胀疼痛3例;发热5例，紫绀7例，呼吸急促7例，窦性心动过速9例，肺内罗音8例，休克3例。中医辨证大致分为3型:①阳气暴脱兼血瘀型3例，证见:大汗淋漓，胸痛剧烈，胸闷气短、甚者晕厥，口唇面色青紫，咳吐血痰甚至咳血，舌质淡暗或瘀紫，脉微细涩;②血瘀胸腑型8例，证见:胸痛为主，兼有心悸胸闷，或有发热，咳嗽咳痰，痰中带血丝，唇紫目黑，舌质暗红、瘀点，脉弦涩或紧;③痰瘀互结型5例，证见:咳嗽、黄痰量多，发热，或有胸痛、痰中带血，舌质暗红，舌苔黄厚腻，脉滑数。

1.2 诊断标准

参照《实用内科学》第10版 ［2］ 以及2001年《中华结核和呼吸杂志》发表的肺动脉栓塞症的诊断与治疗指南（草案）的诊断标准 ［3］ 。根据临床表现，结合X线胸片、计算机X线断层扫描术（CT）、核磁共振（MR）、肺动脉造影等诊断。

1.3 治疗方法

1.3.1 中医治疗方案 ①中成药治疗:川芎嗪160mg+0.28mol/LGS250mL静脉滴注;有胸痛和下肢肿痛者给予双柏水蜜（注:双柏散加水和蜂蜜熬制而成，双柏散为我院院内制剂，功用:清热、活血、止痛）外敷疼痛部位。②中医辨证治疗:阳气暴脱兼血瘀型给予参附汤（以参附注射液代）;血瘀胸腑型给予血府逐瘀汤加减（红花、桃仁、当归、川芎、生地黄、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）;痰瘀互结型给予千金苇茎汤合桃红四物汤加减（苇茎、桃仁、生薏仁、冬瓜仁、海蛤壳、红花、川芎、白芍、当归、熟地黄）。中医药治疗总疗程为1个月。

1.3.2 西医治疗方案 溶栓治疗5例，其中4例静脉应用尿激酶20000U/kg持续静脉滴注2h，1例用重组纤溶酶原（rt-PA）50mg持续静脉滴注2h。继之速碧凝（低分子肝素）5000U皮下注射，12h1次，共1周;华法令初始剂量3.0～5.0mg/d，之后按凝血功能情况调整剂量，抗凝维持治疗3个月以上。中药配合抗凝治疗（未溶栓）11例，抗凝方法同前。

1.4 疗效标准

因目前无统一的疗效标准，我们参考《常见疾病诊断与疗效判断标准》 ［4］ 自行制定。治愈:症状、体征完全或基本消失，X线胸片或CT显示肺梗塞病灶完全或大部分吸收，螺旋CT或MR检查显示栓塞基本再通;好转:症状、体征有所减轻，胸片或CT显示肺梗塞病灶有所吸收，螺旋CT或MR检查显示栓塞部分再通;无效:症状、体征无好转，胸片或CT显示肺梗塞病灶无明显变化;死亡:治疗期间发生和肺栓塞相关的病人死亡。

2 治疗结果

2.1 临床疗效

治愈8例，好转5例，无效（自动转院）1例，死亡2例，病死率为12.5%。2例死亡原因:1例肾病综合征合并肺栓塞自行下床大便时猝死（经尸体解剖证实）;1例外伤导致颈椎骨折并发肺栓塞在行CT检查时猝死。 2.2 与文献资料的比较

由于目前肺栓塞尚未有统一的疗效标准，所以本组病例只以病死率作为主要疗效指标与文献报道结果进行比较。对已报道的单纯西医治疗的6组145例肺栓塞患者 ［5-10］ 进行荟萃分析，结果见表1。其中，病例年限为1987～2004年;年龄为20～84岁，平均年龄为45～61.53岁;性别:男性81例，女性66例，男∶女为1∶0.81;溶栓组∶非溶栓组为1∶1.88;总病死率为28.28%。本组病例与文献资料比较，年限、平均年龄基本相同，性别比例、溶栓比例等方面经统计学分析显示差异无统计学意义（P>0.05），两组资料具有一定可比性。对最有临床意义的病死率的比较显示，临床报道6组中有5组病死率的绝对值高于本组，与陈丽娟组的病死率（57.14%）比较，差异具有统计学意义（P<0.05）;与其他各组及6组总病死率（28.28%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），分析可能与本组病例数太少有关。表1 145例单纯西医治疗肺栓塞患者临床资料分析2001年中华医学会呼吸病分会发布《肺血栓

栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》，使我国临床医学界对肺栓塞的诊治水平有了明显提高。该指南对于大面积肺栓塞者目前推荐尽早使用溶栓剂，溶栓治疗已经成为肺栓塞特别是大面积肺栓塞的最有效的治疗手段。但是溶栓治疗的效果也有待于临床的进一步评价，Wan S等 ［11］ 的1项共11个随机对照试验（RCT）748例患者的Meta分析结果显示，在没有经过筛选的急性肺栓塞患者中，溶栓与肝素治疗相比不能更多地降低肺栓塞复发的风险和病死率，而且溶栓治疗增加轻度出血的风险。溶栓合并出血特别是颅内出血者后果严重。目前临床常用的3种溶栓剂分别是链激酶、尿激酶和重组纤溶酶原（rt-PA）。许多人认为rt-PA相对安全，而寿志强等 ［12］ 进行的1项共5个RCT314例患者的Meta分析结果显示，rt-PA并发出血率不低于链激酶和尿激酶。

以上资料说明肺栓塞在临床上仍有许多问题尚未解决，故该病总体上病死率高的问题仍较为突出。溶栓治疗的适应证选择比较严格，主要适用于那些大面积肺栓塞合并休克或低血压的患者。对于那些已过时间窗或者有溶栓禁忌症的患者，西医治疗的办法并不多，而中医药活血化瘀法对血瘀证的治疗效果已得到临床和实验研究的验证，也有望在治疗肺栓塞方面取得突破。

肺栓塞在中医学中并无明确的概念，多属于咳嗽、咳血、胸痹、喘证等范畴，对其如何辨证论治临床报道很少，尚未见纯中药治疗肺栓塞的临床报道。有报道 ［13］ 以复方丹参注射液及复方丹参滴丸活血化瘀结合西医治疗本病取得较好疗效。我们总结本组病例，肺栓塞均有血瘀证候，具体辨证大致可分为阳气暴脱兼血瘀、血瘀胸腑及痰瘀互结3个证型，其中血瘀胸腑者8例，痰瘀互结5例，阳气暴脱兼血瘀3例。因此，我们认为治疗肺栓塞在强调辨证治疗的同时应以活血化瘀为主要治疗大法。阳气暴脱兼血瘀者在活血祛瘀同时予以参附汤加味，血瘀胸腑者予以血府逐瘀汤，痰瘀互结者予以千金苇茎汤合桃红四物汤。本组中医药辨证治疗结合西医治疗取得了较好疗效，与文献［5-10］报道的6组临床报道比较，低于其中5组的病死率，显示了中西医结合治疗具有一定优势，值得进一步深入研究。

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