关于中西医结合治疗方案对慢性乙型肝炎患者抗病毒效应及生存质量的影响

【摘要】 了解慢性乙型肝炎（CHB)患者生存质量（QOL)状况，并评价西医结合">中西医结合治疗方案在干预CHB患者的抗病毒效应及QOL方面的优势。【方法】通过单盲、随机、对照研究，８６例CHB患者被随机分配到试验组和对照组，进行为期４８周的治疗，５２例试验组患者以拉米夫定加中药健脾活血方药治疗，３４例对照组患者以拉米夫定治疗，观察治疗前后患者血清HBV DNA水平、乙型肝炎病毒血清学标志物变化以及对其生存质量进行评估，并设３５名健康体检者作为正常组。【结果】CHB患者除生理机能（PF)外多个维度得分均显著性低于正常组（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０1)。试验组HBeAg阴转率、HBeAb阳转率、HBV DNA阴转率均高于对照组（Ｐ＜０.０５)。治疗４８周后试验组与对照组均可不同程度地提高患者生存质量（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０1)，且试验组除情感职能（RE)、精神健康（MH)外的多个维度的得分均高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０.０５）。【结论】CHB患者ＱＯＬ各个维度均有受损，中西医结合治疗方案能更有效地提高CHB患者的抗病毒效应及QOL水平。

【关键词】 肝炎 乙型 慢性/中西医结合疗法 健脾活血方/治疗应用 拉米夫定/治疗应用 生活质量

生存质量（quality of life，QOL)是指个体在躯体、心理、社会功能诸方面的主观感觉和满意程度，与发病率、死亡率相比，更侧重生命活动的具体内涵。测定疾病患者的生存质量有助于全面评价其生命活动及医疗效果。在新千年的肝脏病学领域内，QOL被认为是肝脏疾病研究的重要内容，又是评价药物疗效的重要指标［１］。慢性乙型病毒性肝炎（CHB)是疾病负担较重的一种疾病，在各型病毒性肝炎中对人类健康危害最为严重。随着人们对QOL的逐步重视，目前已逐渐将QOL作为CHB患者结局评价的一个指标。目前已有ＣＨＢ患者QOL干预方面的相关报道［２-３］，但多为单纯西医或中医治疗方案的干预研究，有关中西医结合治疗对QOL干预研究的报道较少。因此，本研究对ＣＨＢ患者的QOL状况进行了调查，并观察在传统西药拉米夫定抗病毒基础上结合口服健脾活血方药治疗对CHB患者的抗病毒效应及QOL的影响，现报道如下。

１ 临床资料

1.1 样本来源 按就诊的顺序随机选取广州中医药大学第一附属医院肝病门诊２００６年５月至２００７年５月期间接诊的CHB患者８６例，男７５例，女１１例;已婚５２例，未婚３１例，离异３例;文化程度：大学以上７例，大学（含大专）５０例，中学（含中专）２７例，小学２例;平均年龄为（３１.２５±１０.１１）岁。发出调查表８６份，回收合格答卷８６份。正常组为同期在广州中医药大学第一附属医院进行体验的健康人３５例。其中男３１例，女４例;已婚２１例，未婚１２例，离异２例;文化程度：大学以上２例，大学２３例，中学１０例，小学０例;平均年龄为（３０.２５±12.１６）岁。方差齐性检验结果显示，２组间在年龄、性别、文化程度上均无显著性差异（Ｐ＞０.０５），具有可比性。

1.2 入选标准

按2000年传染病与寄生虫学会修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准［４］确诊为慢性乙型肝炎，同时符合以下条件：（１）年龄在１６～７０岁;（２）１周内未服用抗精神病药物;（３）小学以上学历;（４）既往无精神病史，现无合并其他心身疾病史;（５）愿意参加该心理测验;（６）CHB患者中不包括重症肝炎、肝硬化患者;（７）符合《２０００年拉米夫定临床应用指导意见》治疗标准者［５］。

1.3 排除和剔除标准

（１）有其他肝炎病毒重叠感染或有免疫性疾病、遗传性肝病、骨髓抑制、肾功能异常、严重器质性疾病、精神病、嗜酒、吸毒的患者;（２）半年内用过抗病毒药物、免疫调节剂、细胞毒药物或类固醇激素的患者;（３）妊娠;（４）对核苷类药物过敏者;（５）依从性不好，失访或放弃治疗者。

２ 研究方法

２.1 分组方法

采用随机数字表法将８６例CHB患者随机分为2组：试验组（拉米夫定+中药治疗）52例，对照组（拉米夫定治疗）34例。

2.2 给药方法

对照组：口服拉米夫定片剂，100mg/片，每日1片。试验组：在按对照组方法服用拉米夫定的基础上，口服我院名老中医邓铁涛教授的经验方健脾活血方［太子参30g，白术15g，云苓15g，川萆薢１０g，炒鳖甲３０g，土鳖虫（研末冲服）３g，丹参１８g，楮实子１２g，菟丝子１２g］治疗，每日１剂，水煎服。两组均以２４周为１个疗程，共治疗２个疗程。观察期间不服用保肝及其他抗病毒肝炎治疗药物，因特殊原因需服用其他药物时给予记录。

2.3 研究工具

包括肝炎患者一般资料调查表和健康状况调查问卷（short form 36 health survey questionnaire，SF-36)中文版。其中一般资料调查表主要包括性别、年龄、婚姻、文化程度、职业、经济水平、医疗保健种类、患病时间等。健康状况问卷是由美国医学结局研究组（medical outcomes study，MOS)开发的一个QOL普适性量表，具有简明适用的特点，在ＭＯＳ系列量表中使用频率最高，被广泛用来测量、评价不同人群、不同状况和临床个体患者的ＱＯＬ。ＳＦ-３６量表包括８个方面的内容：生理机能（physical functioning，PF)、生理职能（role physical，RP)、精神健康（mental health，MH)、情感职能（role emotional，RE)、社会功能（social functioning，ＳＦ）、精力（vitality，VT）、躯体疼痛（body pain，BP)、一般健康状况（general health，GH）。通过上述多个维度的综合分析来帮助判断患者的ＱＯＬ。本研究所使用的是中山医科大学方积乾教授主持研发的SF-36中文版［６］，该量表具有比较理想的心理学测量特性。量表采用评分法进行评分，然后经标准化处理。每项目最低分０分，最高分１００分。得分越低表明ＱＯＬ越差，反之越高。

2.４ 研究程序

采用一问一答的调查方式，应用标准化的量表评定法，由调查人员进行量表的填写。全部调查对象均填写健康状况调查问卷，治疗对象填写ＣＨＢ患者一般资料和临床资料调查表。每名治疗对象于服药前及服药２４周、４８周后分别接受评定１次，同时观察患者HBV DNA转阴、ＨＢeAg、HBeAb血清学转换的情况。

2.５ 质量控制

调查人员必须是具有５年以上临床经验的内科医师，调查前进行调查方法程序等的培训，调查过程中互相监督和复查验收，资料收集完成后由项目主持者逐份核查。

2.６ 实验室指标检测

①肝功能：采用OlympusAU 400型全自动生化分析仪。②HBVM:HBsAg、HBsAb、ＨＢeAg、HBeAb、HBcAb均采用ELISA法;HBV DNA采用PCR法，试剂由中山医科大学达安基因股份有限公司提供。 2.７ 统计学处理

采用SPSS11.0建立数据库，并对数据进行统计分析。

3 结果

３.１ CHB患者与正常组ＱＯＬ比较

表１结果显示，CHB患者除ＰＦ外多个维度得分均显著性低于正常组（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１）。

３.２ 试验组与对照组治疗２４周、４８周后乙肝病毒血清学标志物变化比较

表２结果显示，治疗２４周、４８周后，试验组的ＨＢeAg阴转率、HBeAb阳转率、HBV DNA阴转率均显著性高于对照组（Ｐ＜０.０５)。

３.3 试验组与对照组治疗前后ＱＯＬ变化比较

表３结果显示，治疗４８周后试验组与对照组均可不同程度提高患者生存质量，与治疗前比较，差异有显著性意义（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０1)，但试验组在除ＲＥ、ＭＨ以外的多个维度的得分均高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０.０５）。表1 CHB患者与正常组QOL比较

Table 1 Comparison of QOL in CHB patients and healthy volunteers (±s)s/分

组别（groups)NPFRPBPREGHVTSFMHQOL总分CHB组（CHB)8677.8±23.433.8±39.4②68.6±29.6①27.3±11.0②55.2±18.9②54.7±25.1②53.7±23.0②60.3±20.3②56.1±19.2②正常组（normal）3586.1±10.284.7±10.182.6±17.9〖〗83.3±33.175.2±16.473.6±15.585.5±12.970.0±16.7〖〗75.2±16.4

统计方法：成组资料t检验；①：Ｐ＜０.０５，②：Ｐ＜０.０1，与正常组比较（vs the normal group）

表2 两组治疗24周、48周后患者乙肝病毒血清学标志物变化比较表3 试验组与对照组治疗前后QOL变化比较统计方法：方差分析;①：Ｐ＜０.０５，②:Ｐ＜０.０1，与治疗前比较（vs preT in the same group);③：Ｐ＜０.０５，与对照组比较（vs the control group)

4 讨论

将与健康相关ＱＯＬ的评估作为一项重要的医学观察指标，已日益成为随机对照临床试验和其他临床研究的新标准［７］。以往对药物的研究开发和利用主要关注的是药物的有效性和安全性。但随着社会的发展和医学模式的改变，对生存质量的要求越来越高，人们已认识到医学的目的不应只是延长生命，传统评估医学资源投入效益与临床疗效的生物医学指标如生存率等已显得过于局限［８］。近年来，中国肝病专家强烈呼吁国内学者应重视治疗结局的研究，在临床医疗服务中应重视生存质量的评价。由此可见，药物对生存质量的影响越来越成为人们关注的焦点。

本研究显示，ＣＨＢ患者除ＰＦ维度外，其他维度得分均显著性低于正常组（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０1)，提示ＣＨＢ患者ＱＯＬ的多维度功能受损。试验组ＨＢeAg阴转率、HＢeAb阳转率、HVB DNA阴转率均显著性高于对照组（Ｐ＜０.０５)。治疗后试验组与对照组均可不同程度地提高患者生存质量，但试验组在除RE、MH以外的多个维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０.０５），提示中西医结合治疗方案可提高ＣＨＢ患者的抗病毒效应，在提高患者生存质量方面也较单纯应用拉米夫定治疗有优势。

多年来乙型肝炎的抗病毒治疗一直缺乏特效药物。拉米夫定系新一代核苷类药物，具有强有力的抑制ＨＢＶ逆转录酶的作用，是目前公认的治疗慢性乙型肝炎的较为安全有效的药物［９］。尽管拉米夫定对乙型肝炎病毒有一定的作用，但疗效仅为７０％，且其疗程较长、易发生病毒变异，对患者的心理有较大影响［１０］。本研究发现，采用健脾活血中药处方可协同拉米夫定发挥抗病毒效应，提高了抗病毒疗效，从而较大程度地提高了ＣＨＢ患者的生存质量，但健脾活血中药协同拉米夫定发挥抗病毒效应的具体机制有待进一步研究。

［１］剑鸿，邓启文.住院乙型肝炎患者生活质量及其影响因素研究［Ｊ］.中国临床心理学杂志，２０００，８（４）：２１８.

［２］易露茜，杨旭，王小万.拉米夫定治疗对慢性乙型肝炎患者生活质量的影响［Ｊ］.中南大学学报（医学版），２００６，31（３）：３９６.

［３］刘卫东，刘军忠，辛丽虹，等.慢性肝炎患者临床综合治疗对生存质量的影响［Ｊ］.现代中西医结合杂志，２００４，１３（１２）：１５７４.

［４］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［S］.中华传染病杂志，２００１，１９（１）：５６.

［５］拉米夫定临床应用专家指导小组.２０００年拉米夫定临床应用指导意见［Ｊ］.中华肝脏病杂志，２０００，８（６）：２４９.

［６］行为医学量表手册［Ｓ］.中国行为医学科学杂志编辑委员会，２００１：１９-２４.

［７］朱元珏.评估生命质量逐渐成为临床试验的新标准［Ｊ］.中华内科杂志，２００３，４２：７５３.

［８］李凌江，杨德森，郝伟，等.医学领域生活质量研究的几个问题［Ｊ］.中国临床心理学杂志，１９９５，３（１）：５９.

［９］Liaw Y F，Leung N W，Chang T T，et al.