影响急性心肌梗死急诊PCI后心电图ST段恢复的有关因素浅析

作者：杨剑峰，宋杰，张荣林，徐标

【关键词】 急性

摘要 :目的 分析影响急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后心电图ST段恢复的相关因素。方法 患者行急诊PCI术后1h和术前患者的18导联心电图（ECG），测量并比较急诊PCI前后梗死相关导联最大ST段抬高幅度。按抬高的ST段下降幅度分为:A组，ST段下降≥50%;B组，ST段下降<50%。分析患者相关临床资料与ST段下降之间的关系。 结果 2组患者性别、年龄未见明显差异;在糖尿病、梗死前心绞痛、梗死部位、Killips心功能分级、Q波计数、发病至急诊时间方面有显著差异;而在急诊至球囊开通时间以及梗死血管直径方面无显著差异。 结论 急性心肌梗死经急诊PCI术后心电图ST段恢复程度与糖尿病、梗死前心绞痛、梗死部位、Killips心功能分级、Q波计数、发病至急诊时间等有关，它们可能是影响ST段恢复的因素。

关键词 :急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;心电图;ST段

Abstract:Objective To analyze the factors related to ST-segment resolution in patients with acute myocardial infarction（AMI）after primary percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods The18-lead ECG before PCI and1h after PCI were reviewed.According to the resolution of the ST-segment elevation in the infarct-related lead，the patients were classified into two groups;group A，with ST-segment resolution≥50%;group B，with ST-segment resolution<50%.The factors associated with ST-segment resolution were identified.Results The differences between the2groups were not related to sex or age，the time from arriving at emergency roomto the start of PCI，or the diameter of the infarct-related artery.ST-segment res-olution was found to be related to diabetes mellitus history，angina pectoris before MI，infarct area，Killip class of heart function，number of Qwaves，and the time from symptom onset to arrival at emergency room.Conclusion The factors that affect ST-seg-ment resolution should be seriously concerned and actively managed in performing PCI to secure a favorable outcome of the AMI.

Key words:acute myocardial infarction;primary percutaneous coronary intervention;ECG;ST segment

目前，对于ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为STE-MI的首选干预方式［1］ ，而由于临床情况不同，患者PCI再灌注后出现心血管事件（心源性死亡、心肌梗死、再次血运重建、心绞痛、严重心衰）有很大差别［2］ 。近期几项研究结果一致认为，再灌注治疗后ST段变化可以用于评价心肌灌注效果［3］ ;而梗死相关动脉（IRA）再通后，冠状动脉血流虽恢复TIMI3级，但ST段不一定回降≥50%。我们考虑有其他因素影响了ST段的恢复，因此对急诊PCI后可能影响心电图ST段恢复的因素进行分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料

1.1.1 入选对象 选择2003年5月―2005年4月在南京市鼓楼医院心脏中心接受急诊PCI治疗的初发STEMI患者，全部经球囊扩张（PTCA）+支架植入治疗获得TIMI3级血流的58例患者作为研究对象。其中男37例，女21例，年龄41～87岁;前（间）壁32例，下（后或合并右室）壁26例。STEMI诊断标准和PCI入选标准:按中华医学会心血管病学分会编写的《AMI诊断和治疗指南》标准［4］ 。

1.1.2 治疗方案 术前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，PCI术前应用普通肝素7000～10000U;按常规方法对IRA行PTCA及支架植入术;所有患者术后均静脉输注普通肝素24h（按13～15U・kg -1 ・h -1 ），维持凝血活酶时间（ACT）在200s以上，口服阿司匹林100～300mg，氯吡格雷75mg，每天1次，并给予低分子肝素皮下注射3～5天。

1.1.3 PCI方法 经股动脉径路应用Judkins方法常规进行冠状动脉造影（CAG）;根据CAG及心电图（ECG）检查结果，确定IRA，然后干预IRA，所有患者均未干预非IRA，行预扩张支架植入术或直接植入支架术。Killips分级Ⅲ～Ⅳ级者常规插入经皮主动脉内球囊反搏（IABP）导管行主动脉内球囊反搏，部分下壁心肌梗死患者行右股静脉插入临时起搏电极连接临时起搏器备用。PCI近期临床成功标准采用中华医学会心血管病学分会的《经皮冠状动脉介入治疗指南》［5］ 中标准。

1.1.4 ECG的判断 记录患者手术前及PCI术后1h的18导联ECG，ST段以J点后60ms为起点，分别测定PCI前后各梗死相关导联最大ST段高度。

1.2 研究方法 ST段测量后，患者按抬高的ST段下降幅度分为2组:A组，ST段下降≥50%;B组，ST段下降<50%。同时记录与该次梗死相关的Q波数量和Killips心功能分级。整理2组患者的相关临床资料，分析其与ST段下降之间的关系。

1.3 统计学处理 计量资料用ˉx±s表示，组间比较按数据性质分别采用χ 2 检验和t检验，P<0.05为有显著性差异。

2 结果

资料分析结果见表1。

表1 影响ST段恢复的相关因素（略）

2组患者性别、年龄方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。在梗死前心绞痛、糖尿病、Q波计数、Killips心功能分级、梗死部位、发病至急诊时间方面2组比较差异有统计学意义（P<0.05），它们明显影响STEMI的ST段回落，是可能影响ST段恢复的因素。在急诊至球囊开通时间以及梗死血管直径方面2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 3 讨论

急性心肌梗死（AMI）急诊PCI能及时、有效地开通IRA，挽救濒死心肌，支架植入明显缩短IRA开通时间、增加开通率及TIMI血流3级［6］ 。ECG抬高的ST段恢复预示堵塞的冠状动脉已通畅，心肌微血管已再灌注，PCI成功后ST段未恢复能推测在梗死区微血管损伤［7］ 。而冠状动脉粥样斑块中的脂质碎片、基质成分及内皮细胞、炎细胞、血小板及白细胞黏附聚集均可造成微血管损伤［8］ ，使ST段恢复缓慢甚至不恢复。

本组资料显示，IRA成功开通后多数AMI患者抬高的ST段迅速回降，而部分患者回降不明显。快速的ST段回落是心肌产生有效的灌流、缺血损伤减少的标志，相反，持续的ST段抬高提示心肌不可逆损伤［9］ 。而IRA开通时间明显影响ST段回落，其中患者发病至急诊时间又起着重要的作用，进一步强调了尽早治疗的重要性。另外，梗死前反复发作心绞痛者ST段回降快，这可能与血运重建前侧支循环的建立和类似缺血预适应的效应有关［10］ 。而糖尿病患者ST段恢复程度小，是由于高血糖促进血小板依赖的微血栓形成，尤其是在冠心病患者的微循环中［11］ ;对于糖尿病患者，心肌微循环最显著的变化就是毛细血管数量减少，基底膜环状增厚、纤维化，导致心肌内氧的弥散功能下降，能量代谢障碍，心肌对缺血缺氧易损伤性增加，影响心肌微循环灌注，削弱了再灌注治疗的效应［12］ 。而Q波计数、Killips心功能分级以及梗死部位与ST段恢复程度也显示明显相关性，Q波计数反映心肌梗死面积，Killips心功能分级主要反映心肌细胞收缩功能障碍程度，均表示心肌细胞坏死后，缺血缺氧导致心肌细胞营养性再灌注水平和损伤程度，而梗死部位在前（间）壁者，会更多地影响室壁运动以及心肌收缩和舒张功能，产生局部损伤电流，ST段恢复慢。

通过PCI手术前后可能影响ST段恢复因素的分析，为积极处理临床各种心血管事件和病情观察提供了依据。对ST段回降<50%者，应予高度重视并积极干预相关因素，指导临床治疗，以尽可能地挽救缺血心肌。

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