关于急诊腹腔镜胆囊切除115例

【关键词】 急性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术

0引言

急性胆囊炎曾被认为是腹腔胆囊切除术（LC）的相对禁忌证，随着手术经验的积累，现已成为适应证，我院自200302/200610无选择地对115例急性胆囊炎症期结石性胆囊炎行急诊腹镜胆囊切除术，疗效满意.

1临床资料

本组115（男41，女74）例. 年龄25～80岁，24 h急性发作胆绞痛15例，24～72 h 71例，超过72 h 29例. 入院时均有上腹部胆绞痛，墨菲征阳性，B超提示胆囊积液、胆囊颈部结石嵌顿. 血常规WBC>10.0×109/L 10例. 本组合并高血压冠心病22例，合并糖尿病15例. 手术均在全麻下采用四孔技术. 置入腹腔镜检查腹腔脏器，分离粘连，腹腔镜直视下胆囊减压解剖calot三角，应用钛铗夹闭胆囊动脉、胆囊管，顺逆结合剥离胆囊，胆囊切开取石，于剑突下取出胆囊. 根据术中情况放置腹腔引流管. 本组术中放置引流管106例，见胆囊结石嵌顿81例，胆囊积脓24例，胆囊坏疸2例、轻度粘连41例，中重度粘连30例，急性炎症充血水肿83例. 结果110例顺利完成LC，5例中转开腹，其中3例为重度粘连，胆囊与大网膜、十二指肠粘连，calot三角炎性增生解剖困难；1例胆囊坏疽穿孔；1例Mirizzi综合征. 全组无胆瘘、胆管狭窄. 粘连性肠梗阻1例，保守治愈. 切口感染1例，无死亡病例.

2讨论

急性胆囊炎胆囊结石急性发作期超过72 h以上，一般考虑保守治疗，但此时局部炎性水肿，充血正值高峰期，手术不仅出血多，而且粘连，解剖不清，易造成负损伤. 大部分急性胆囊炎结石易嵌顿于壶腹部或胆囊管，可导致胆囊积液、胆囊壁张力高，血运障碍、化脓、甚至坏疸穿孔. 一部分病例经内科治疗，症情迁延，远期胆囊与大网膜、十二脂粘连，三角处炎性增生，形成Mirzzi综合征、胆囊十二肠瘘等，造成后期治疗难度大［1］. 只要正确把握手术时机，急性胆囊结石给予LC完全可行.

2.1术前难度预测B超检查一般首选，能提供胆囊体积大小、壁厚度、结石是否嵌顿、胆囊周围积液情况. 必要时行CT了解胆囊情况，急诊肝功能化验了解肝功情况. 再根据胆绞痛次数、痛疼时间、上腹部痛的性质、墨菲征等，作出综合分析，决定是否采取手术. 另外应有良好的胆道外科手术基础，娴熟的腹腔镜技术，把握好手术时机及中转开腹是手术成功的关键［2］. 急性结石性胆囊炎一旦确诊应及早手术，早期行LC成功率高，我们认为应在48～72 h内，手术困难小，超过72 h，手术困难大. 2.2手术适应证的选择对严重感染合并心肺功能不全、高血压、糖尿病患者，应与患者家属谈清改善合并症后再行LC. 对胆囊积液并感染、颈部结石嵌顿、胆囊积脓、坏疸、穿孔等患者，我们认为即使开腹手术也很困难，且面临手术视野不清、切口大术后感染、裂开、腹部感染等因素. 若家属要求行腹腔镜治疗（LC创伤小、恢复快），就必须选择医术娴熟、心态稳定的医务人员组成手术组，确保手术顺利完成［3］.

2.3手术方法与操作要点急性结石性胆囊炎行LC成功的关键［4］：① 寻找并游离胆囊，对胆囊周围的粘连，如大网膜、胃、十二指肠、结肠等尽量电剪锐性分离，避免损伤，造成十二指肠屡和结肠屡. ② 胆囊减压，充分显露三角，了解胆总管、胆囊管及胆囊颈部血管位置. ③ 分离三角处，胆囊颈 部与胆囊管相连的“惟一管征”判断胆囊管. ④ 如果不能判断胆囊管，则应逆行切除. 待胆囊游离完后，辩清胆囊与胆总管的关系再结扎胆囊管. ⑤ 自制尼龙标本袋置入腹腔，将胆囊及结石一起装入袋内拉出. ⑥ 当胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊管增粗时，应选用七号丝线结扎结石下端后，剖开胆囊管取出结石后再应用大号钛铗夹闭，如果大号钛铗不能夹闭，可行镜下缝合结扎，防止胆屡.

［1］蔡秀军，周振旭，陈继达，等. 腹腔镜胆囊切除术转开腹可能性评分系统建立和运用［J］. 中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：100-101.

［2］陆孝道，于进玲，顾建萍，等. 腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹的原因及预防［J］.中国微创外科杂志，2005，5（10）:858-859.

［3］张久田，狄长安. 腹腔镜治疗重型胆囊炎的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（3）:142-143.

［4］陈先祥，蔡庆和，韩明福，等. 腹腔镜胆囊切除治疗坏疽性胆囊炎的体会［J］. 腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：140-141.