MSCT对鼻区骨折形态诊断的法医学意义

作者：孙忠国 李勇 石宝江 王志军

【摘要】 目的：探讨鼻区外伤骨折形态的多排螺旋CT诊断价值。方法：对120例鼻区外伤患者同时行X线鼻骨侧位摄片和鼻骨水平位横断面螺旋CT扫描，显示单纯性鼻骨骨折40例，占33.33%;粉碎性鼻骨骨折22例，占18.33%;鼻区复合型骨折58例，占48.33%。同时CT还显示了鼻周软组织的损伤情况。结论：在鼻区外伤的影像学检查中，传统X线检查 只是简单初步的筛选方法，应将多排螺旋CT鼻区横断扫描作为必备的检查项目，两种检查方法互相补充对诊断鼻区骨折形态有很大的应用价值，多排螺旋CT扫描是确定鼻区骨折形态的最佳影像学检查方法。

【关键词】 鼻;外伤;X线

由于鼻骨突出于面部，且骨质菲薄，骨缝多而复杂[1]，周围紧邻上颌骨额突、泪骨和额骨鼻突，它们共同构成外鼻、鼻腔、鼻窦及眼眶等的部分骨性结构，外伤时极易造成鼻骨及鼻区相邻骨的骨折，其骨折占面部外伤骨折的59‰[2]。一直以来X线鼻部侧位摄片是判断鼻骨有无骨折的传统首选检查方法，其影像显示为有无骨折透亮线以及断端有无背腹侧的移位情况，常常因一侧的鼻骨高耸，遮挡了另一侧骨折的鼻骨，从而造成误诊。因此，单纯X线鼻部侧位摄片对鼻区各骨骨折形态的诊断显得不够客观，MSCT的应用可较为清晰的显示构成鼻区各不规则骨形态的改变，从而使鼻区骨折诊断的准确性和阳性率大大提高，其骨折形态改变的不同类型为法医学鉴定准确认定损伤程度和致残情况提供可靠的影像学支持，对及时处理外伤及相关法律纠纷具有重要的实践意义[3]。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我鉴定机构自2005-01—2008-01月应用西门子16排螺旋CT扫描诊断的鼻区外伤患者120例，均有鼻骨骨折。其中男87例，女33例，年龄12~67岁，平均36岁。受伤原因：拳击伤56例，车祸伤49例，碰撞伤15例。临床表现：鼻面部青紫肿胀，软组织破裂出血，鼻出血，鼻部畸形及扪及骨擦感等。所有患者均进行X线鼻骨侧位摄片。

1.2螺旋CT检查技术

所有病例均行横断面薄层扫描和高空间分辨率骨算法。使用西门子16排螺旋CT机扫描，扫描时患者仰卧，头颅呈前后位，以听眶线(OM线)为基线，做鼻骨水平扫描，扫描范围自鼻尖至鼻根部层厚2~5mm，层距2~5mm，用窗宽2 000~3 000HU，窗位150~350HU的条件进行摄片。必要时用所获得的原始数据做多平面和三维重建。

2结果

120例鼻区外伤患者均有鼻骨骨折，通过X线平片明确诊断有鼻骨骨折的65例，其中31例显示有断端错位，14例粉碎性骨折，20例单纯性骨折，余55例未能显示鼻骨的骨折，X线平片诊断的阳性率仅为54.17%(65/120)。120例鼻区外伤中螺旋CT检查均显示有鼻区骨折，仅出现鼻骨骨折的62例，占51.67%(62/120)，其中单纯性骨折40例，X线平片未能显示的32例;鼻骨粉碎性骨折22例，X线平片未能显示的4例;螺旋CT表现为复合型鼻骨骨折的58例，即鼻骨骨折同时伴有邻近颅面骨的骨折，占鼻区外伤病例的48.33%(58/120)，而X线平片未能显示骨折的19例，其中CT显示鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折28例，同时又合并筛窦纸板骨折7例;鼻骨骨折合并鼻颌缝分离12例;鼻骨骨折合并同侧眼眶下壁骨折6例，内侧壁骨折10例;鼻骨骨折合并鼻中隔骨折2例。同时CT还显示有鼻部软组织挫伤98例，筛窦积液35例，上颌窦积液20例，眼眶内积气28例，眼内肌肿胀13例。表1120例鼻区骨折X线与MSCT诊断比较

3讨论

3.1鼻区的解剖结构特点

鼻区由多个不规则骨构成，中央为左右类似梯形鼻骨各一块，构成外鼻的上1/2骨性构架，周围紧邻上颌骨额突、泪骨和额骨鼻突，它们彼此借紧密的骨性连接结合在一起。鼻骨的上缘呈锯齿状，与额骨鼻突相连，形成鼻额缝;内缘与对侧的同名骨相连，形成鼻骨间缝;外缘接上颌骨的额突，形成鼻颌缝[4];上颌骨额突上缘与额骨鼻突之间借额颌缝连接，这些不规则骨借复杂的骨缝连接在一起，共同构成外鼻、鼻腔、鼻窦及眼眶等的部分骨性结构，周围包被肌肉、脂肪、黏膜等软组织结构，外鼻下部由软骨及软组织构成。

3.2鼻区外伤的主要类型

鼻骨骨折的类型取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方，可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形;如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，鼻变曲畸形更为明显;如外力直接打击于鼻根部，则可发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。同时可并发鼻中隔和筛骨损伤;如鼻骨受到正前方的暴力打击时，可发生粉碎性骨折及无塌陷移位，出现鞍鼻畸形。

3.3鼻区外伤的影像学表现

3.3.1常规X线检查采用鼻部侧位摄片显示有无骨折透亮线以及断端有无背腹侧的移位等情况。本组病例都首先经过了X线平片的检查，明确诊断有鼻骨骨折的仅65例，诊断阳性率仅为54%(65/120)，原因在于面颅骨为不规则骨，X线侧位片为面颅左右的重叠像，使其密度分辨率明显降低，鼻骨在侧位像上表现为由鼻额缝起呈细长的尖刀状致密影，前缘光整，不仅不能反映纵行和无移位的斜行骨折，即使发现骨折也不能确定是哪一侧的鼻骨骨折，对于细小骨折更难以显示，因此对一侧鼻骨的单纯性骨折无移位和塌陷，健侧鼻骨遮挡了患侧的骨折线，观察时应注意鼻额缝、鼻上颌缝及鼻骨内面血管沟纹影，易误诊为骨折。在本组中这类单纯鼻骨骨折约有80%(32/40)漏诊;此外，对于复合性、多发性鼻区骨折，X线平片也仅显示32%(19/58)有鼻骨骨折。X线侧位片更无法分辨鼻中隔、鼻腔以及上颌骨额突的情况，尤其是合并上颌骨额突的骨折，本组中均被漏诊[5];对鼻缝分离也不能显示因而漏诊[6]。

3.3.2由于多排螺旋CT的密度分辨率明显高于X线平片，其影像不仅能清晰地显示鼻骨骨折，而且能够显示上颌骨额突、鼻中隔等复合性骨折，且无邻近组织结构的重叠，可清楚显示构成鼻区的各不规则骨形态改变，更容易显示X线平片不能发现的细微骨折、复合型骨折和局部软组织及眼肌等的损伤情况。本组120例鼻区外伤中，螺旋CT均显示有鼻骨的骨折，骨折处表现为局部骨质的中断，断端分离或错位。笔者将螺旋CT显示的鼻区骨折分为：①单纯性鼻骨骨折，表现为一侧鼻骨仅有1条骨折线，包括单侧或双侧鼻骨的骨折，两断端有或无错位，本组40例，占33.3%;②粉碎性鼻骨骨折，即一侧鼻骨有2条或2条以上骨折线，本组22例，占18.3%;③鼻区复合型骨折，即同时合并有其他邻近骨的骨折，本组58例，占48.3%。

3.3.3螺旋CT横断面扫描能够对鼻区细微结构及病变的显示更细致、准确，能判定显示细小的骨折和游离骨碎片的部位、类型、程度、折断骨的排列情况、鼻缝分离错位及鼻骨骨折的并发症[7]，特别是对鼻颌缝、上颌骨额突、鼻尖部的缝间软骨、泪骨及鼻泪管等结构;同时两侧对称性图像十分有利于骨折的观测及骨质变异的对照性分析。CT扫描鼻骨显示横断面呈倒“V”字形，冠状面呈倒“Y”字形，鼻骨正常变异包括 “内勾”或“外撇”状，表现为两侧鼻骨尖对称性内收或外翘，冠状位上似鼻骨远端骨折移位;缝间骨多位于骨缝附近，呈游离的圆形或类圆形小骨片，与鼻骨尖“驼峰状”或“鹰嘴状”变异及鼻骨局部发育薄弱有关[8]，在3D图像上容易识别。

3.3.4在法医学鉴定实践中，对骨折线与鼻骨长轴(纵轴)垂直的骨折形态，行CT横断扫描，扫描平面与骨折线平行，容易漏诊;而冠状位扫描其扫描平面与骨折线垂直，容易显示骨折部位不易漏诊。冠、轴两种体位互相结合联合扫描，对于多方位观察鼻区骨折，提高诊断的正确性可起到积极作用。多层螺旋CT以其扫描速度快、薄层厚、扫描范围大、获得的容积信息更为丰富的特点，可作不同方位断面的图像重建，以其清晰、平滑、逼真的图像，在工作站上使用VR法作后处理，界面上同时显示MPR图像，在同一界面上可同时观察3D、冠面、轴面及矢状面图像及临近结构的解剖关系，能逼真地显示鼻区骨折的立体形态，空间定位准确，可以大大提高鼻区骨折诊断的准确性。

3.3.5对于构成鼻区等颅面部的不规则骨的骨折，MSCT有其独特的诊断价值，目前已成为不规则骨骨折的首选确诊手段。其横断面扫描方法简便易行，患者容易配合，检查时间短，获得图像更全面完整，弥补了常规X线重叠的缺陷，同时很好地显示鼻区不规则骨的解剖结构关系以及外伤骨折所致的骨折类型、骨折移位情况和骨折对邻近脏器的影响等。上颌骨额突骨折容易与鼻颌缝相混淆，上颌骨额突骨折在鼻颌缝的后方区域，常发生在额突的基底部，且多伴有泪骨或眶内侧壁的骨折，这些病变都是X线平片不易诊断的。鼻骨骨折与骨缝鉴别点在于骨缝位置固定，骨折不固定，骨缝两侧对称，骨折不对称，骨缝边缘光滑，而骨折边缘锐利，骨缝对位对线良好，而骨折有移位、错位。MSCT对鼻区非鼻骨骨折的诊断准确率明显优于X线摄片，是目前诊断鼻区非鼻骨骨折的最佳方法。

综上所述，由于鼻区结构复杂，以往在鼻部外伤的影像学检查中只采用X线侧位摄片是不全面的，应加做螺旋CT扫描，可以常规使用轴面薄层螺旋扫描，然后在工作站上进行VR重建，在同一界面上通过调节层面厚度及位置，进行冠状面、矢状面、轴面及3D多方位立体同时观察鼻区解剖关系及损伤情况，以相互补充、验证增加诊断的准确性及全面性，从而使鼻区骨折诊断的准确性和阳性率大大提高，为法医学实践、准确认定损伤程度提供直观的影像信息具有重要意义。