急性白血病脑出血死亡法医学鉴定1例

作者：汪元河，黄映康，龙义国，王杰

【关键词】 白血病，粒细胞，急性； 脑出血； 法医学

急性白血病（acute leukemia，AL）临床可分为急性非淋巴细胞白血病（acute nonlymphocytic leukemia ，ANLL）及急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia ，ALL），血象与骨髓象检查仍然是目前诊断AL的主要方法，绝大部分病例可根据血象和骨髓象中原幼白血病细胞的形态特点和数量(>30%)，并结合临床症状与体征而获得肯定性诊断，部分疑难病例尚需借助细胞化学染色、免疫学、细胞遗传学、细胞超微结构与超微细胞化学、分子生物学等多种手段才能最终确诊[1]。出血是AL的常见症状，也是其常见的死亡原因。

1 临床资料

1.1 临床资料

女，33岁。因与人发生争执，继之相互抓扯，此后诉头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，未送医院诊治，2 h后死亡。家属否认既往曾患血液病史。尸体外表检查：尸长155 cm，右下眼睑见散在出血点，双瞳圆形等大，直径3 mm；躯干多处皮肤青紫，左前臂中下段明显肿胀。内部剖验：皮肤青紫相应部位皮下软组织浅层局限性出血。胸肋骨无骨折，双侧胸腔无积血、积液，双肺浆膜色苍白，未扪及结节或包块，肺组织切面明显水肿。心脏重300 g，各心腔及瓣膜未见特异病变，冠状动脉开口位置正常，管腔无狭窄。腹腔无积血、积液；肝脏体积增大，体积32 cm×21 cm×8 cm，重1 980 g，包膜光滑，轻度黄染，切面未见包块、出血、坏死；脾脏体积增大，约20 cm×13 cm×6 cm，重500 g，切面明显淤血；右肾体积增大约12.3 cm×6.9 cm×5.7 cm，重186 g，被膜完整，表面见多个包块，呈囊性，切面见多发性囊肿形成，将正常肾组织推移并压迫萎缩，直径1.2 cm～3.4 cm，内含草黄色液体。左肾被膜光滑，体积9.5 cm×4.4 cm×4.4 cm，重127 g，切面皮髓质分界清楚；双侧肾上腺未见出血、坏死；胰腺体积4.1 cm×5.3 cm×18 cm，重108 g，未见出血、坏死；胃内见浅咖啡色液体，约600 ml，胃黏膜完整。肠内容物性状正常，肠黏膜未见病变。头皮无损伤，颅骨无骨折，硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未见出血，脑组织水肿；脑切面中线结构居中，未见包块或结节，左侧大脑半球基底节处见灶性出血并凝血块形成，约20 ml，其边缘脑组织受压坏死，脑脊液血性。

1.2 组织病理学检查

（1）HE染色：心、脑、肝、脾、肾、胰腺、肾上腺及血管等均见中等大小、细胞浆少、淡嗜碱性，胞核较圆或稍不规则，核膜厚，染色质细致，核着色较浅淡，核仁1～2个或不易见到的肿瘤细胞。肿瘤细胞呈多灶性、弥漫或散在浸润，肿瘤细胞侵犯部位原有组织破坏消失，周围血管腔内见肿瘤细胞填充，脑实质可见灶性出血（见图1）。（2）免疫组织化学染色（SP法）：肿瘤细胞浆MPO（髓过氧化物酶）阳性表达呈棕黄色颗粒，明确肿瘤细胞来源于骨髓（粒细胞系统）；CD20（B淋巴细胞抗体）阴性，明确肿瘤细胞不是来源于淋巴系统；CD3（T淋巴细胞抗体）阴性，明确肿瘤细胞不是来源于淋巴系统；TdT（末端脱氧核酸转移酶）阴性，明确肿瘤细胞不是来源于淋巴系统（见图2）。病理诊断：急性原始粒细胞白血病并脑出血。

1.3 毒物检测

尸检提取部分胃内容物及尿液作常规毒物检测，未检出安定、有机磷类农药及杀鼠类药物。

1.4 法医学鉴定结论 急性原始粒细胞白血病并脑出血致死。

2 讨论 急性髓细胞白血病（急性原始粒细胞白血病）是一种骨髓、外周血或其它组织中髓系原始细胞克隆性增殖性疾病，各年龄均可发病，5岁左右儿童和青少年发病率最高，成人发病亦很常见[2]；40％患者突然发病，病情发展迅速，病势凶险，伴有严重感染、出血及严重贫血等，肝、脾、淋巴结肿大较少见[3]。出血是AL的常见症状，也是其常见的死亡原因。出血的形式表现为白血病细胞浸润灶周围出血、弥漫性渗血或大片瘀斑，急性大量的局部出血则形成血肿[4]。 患者生前因无明显临床表现，家属否认曾患血液病史，本次外伤后出现头痛、头昏等症状，短时间内死亡，易被认为系外力作用所致，造成双方对死亡原因引起争议。本案例尸检虽发现全身体表多发性皮肤软组织损伤，但其损伤面积不足体表面积的2%，且未造成胸腹腔内脏器官及脑组织损伤，毒物检测未检出常规毒物。尸检主要表现为，肝脾肿大，脑组织水肿；左侧大脑半球基底节处见灶性出血并凝血块形成，约20 ml，其边缘脑组织受压坏死，脑脊液血性，组织病理学检查符合急性粒细胞白血病病理诊断。根据尸检及组织细胞学检查，可以排除机械性损伤及中毒死亡，认定系急性原始粒细胞白血病并颅内出血致死，可能是因争吵撕打损伤后，情绪激动，引起血压波动，导致白血病颅内出血。

针对此类伤病共存案例，首先应明确损伤的性质及程度，损伤对疾病的影响，损伤在死亡过程中的作用，需仔细检查损伤的部位、范围及程度，然后进行系统尸体解剖，并提取相应脏器组织进行病理学检查，必要时可进行免疫组织化学染色以明确肿瘤类型，明确死亡原因，为公安机关办案提供有力证据。