脂肪栓塞综合征死亡的法医学分析
何冠英 许飞 刘东来 2007-06-19
1 案例材料
1.1 一般资料 本组案例，男13例，女9例；年龄21～62岁，平均 41岁。机械性外伤17例，手术后3例，烧伤1例，病原性1例。其中单纯股骨干骨折4例，股骨干骨折合并胫腓骨折3例，股骨干骨折合并胫腓骨及骨盆骨折2例，股骨干骨折合并肱骨干骨折2例，单纯胫腓骨骨折2例，胫腓骨骨折合并骨盆骨折1例，胫腓骨骨折合并肱骨骨折1例，单纯肱骨骨折1例，肱骨骨折合并尺桡骨骨折及肋骨骨折1例，大面积软组织挫伤3例，大面积烧伤1例，糖尿病晚期1例。
1.2 法医病理检验 (1)各脏器大体所见：各案例均无颅骨骨折，无脑组织损伤，仅见脑组织轻中度水肿。肾脏、肝脏、脾脏、胰腺轻度淤血，各案例双肺饱满膨胀，呈局部气肿状态。其中口唇、指甲紫绀18例，皮肤可见出血点8例，心外膜可见出血点10例，肺浆膜下可见出血点12例，其中15例用刀刮取切面放入水中，见有油滴浮出水面，腰、臀、小腿广泛性软组织挫伤3例。(2)各脏器镜下所见：经对各案例的肺、脑、心、肾等脏器组织进得特殊染色（苏丹Ⅲ染色），在22例中，每例至少有1个脏器的小血管内出现圆形的小脂滴。其中单纯肺脂肪栓塞7例，单纯脑脂肪栓塞4例，肺脂肪栓塞合并其他脏器脂肪栓塞8例，脑脂肪栓塞合并其他脏器脂肪栓塞3例。
2 讨论
2.1 FES发生机理 在骨折致脂肪栓塞时，骨折处髓腔内血肿压力大，骨髓被破坏，脂肪酸进入破裂的静脉管内，而引起的脂肪栓塞［4］。在大面积软组织碾挫伤或烧伤脂肪栓塞时，栓子的来源主要是脂肪组织内的脂肪，脂肪中 90％～99％为甘油三酯，也含少量游离脂肪酸、甘油单酯、胆固醇、磷脂等［5］。同时，在创伤及疾病应激状态下，交感神经系统兴奋，在神经——内分泌效应作用下，儿茶酚胺分泌增加，活化腺嘌吟环化酶，使3，5-环磷酸腺苷增加，进而使脂肪组织中酯酶活化造成机体脂肪动员［6，7］，血脂升高形成过多的乳糜微粒，互相融合，也可以形成脂肪滴。脂肪栓子对肺、脑、肾、心、皮肤等部位小血管的机械性堵塞，取决于脂肪栓子的大小和数量、小血管的侧支范围、缺血性低氧的时间和脏器组织对缺氧敏感性［8］。
2.2 FES死亡机理 (1)肺脂肪栓塞时，阻碍肺内血液循环，引起心源性休克或急性右心衰竭而死亡。同时也可影响肺泡与血液之间的气体交换，死于急性呼吸衰竭。还可因迷走神经受刺激，引起肺血管及冠状血管反射性痉挛死亡。(2)脑脂肪栓塞时，脂肪栓子阻塞脑小血管，使脑组织血液循环障碍，引起大脑乏氧，引发脑水肿、脑疝等继发症状，最终引起脑功能障碍死亡［6～8］。
2.3 法医学分析 FES是法医学鉴定中的重点，也是难点，因其缺乏典型的症状、体征，如果加上同时有疾病和外伤的存在，在尸体检验中经常被忽视，易发生误鉴或漏鉴。因此，FES常引起双方当事人纠纷，致使一些案件长期不能得以解决。所以，为了对FES早期作出准确、客观的法医学鉴定，必须对长骨骨折、骨折术后及大面积软组织挫伤、烧伤和一些非创伤性疾病如胰腺炎、糖尿病、长期皮质激素治疗后突然死亡的案例，应有前瞻性排除FES致死的可能性。 综上所述，笔者认为，在FES的法医学鉴定中，必须注意：(1)查阅所有案情相关资料，生前病历中记载有发热、寒战、呼吸浅快、呼吸困难、心动加快等异常症状的，或者在外伤之后出现无法解释的肺部和脑部症状的，尤其是在尸体解剖时见口唇紫绀、指甲紫绀、皮肤出血点、心外膜出血点、肺浆膜下出血点的，都应考虑到FES致死的可能。(2)对怀疑FES的案例或未能找到可以解释死因的案例，则应对肺、脑、心、肾、皮肤等脏器组织进行脂肪特殊染色（如冰冻切片苏丹Ⅲ染色，脂肪栓子在常规HE染色，镜下可见大小不等的白色脂肪空泡，而苏丹Ⅲ染色后的脂肪空泡呈现特异性的棕色）处理，以期找到脂肪栓子为FES的定性提供直接证据。
1 Glover P， Worthley LIG. Fat embolism. Critical Care and Resuscitation，1999，1:276-284.
2 Muller C， Rahn BA， Pfisteer U，et al.The incidence， pathogenesis， diagnosis and treatment of fat embolism. Orthop Rev， 1994，23：107-108.
3 Hulman G. The pathogenesis of fat embolism. J Pathol， 1995，176:3-9.
4 Arroyo JS， Carvin KL， McGuire HM. Fatal marrow embolism following a porous-coaled bipolar hip endoprosthesis. Journal of Arthroplasty， 1994，9:449-453.
5 李肇特，薛社普.中国医学百科全书（组织学与胚胎学分卷）.上海：上海科学技术出版社，1988，51.
6 Janssen W. Forensic histopathology. Berlin Heidelberg New York Tokyo：Springer Verlag， 1984，115.
7 武忠弼. 病理学. 北京：人民卫生出版社，1993，62.
8 苏鸿熙，刘世恒．现代多发伤治疗学．北京：人民军医出版社，1993，515-522.
