6%羟已基淀粉130/0.4体外循环预充对心脏手术患儿肝肾功能及凝血功能的影响

【摘要】 目的 探讨6%羟乙基淀粉130/0.4(6%HES 130/0.4)体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB) 预充对心脏手术患儿肝肾功能及凝血功能的影响。方法 40例CPB行心脏直视手术的患儿，性别不限，年龄≤6岁，随机分为实验组（6%HES 130/0.4预充，n=20）和对照组（血浆预充，n=20）。分别于术前一日（T0）及手术结束时即刻（T1）取患儿静脉血2 ml分别装入两个试管送生化室检测患儿的丙氨酸氨基转移酶（ALT)、总胆红素（TBIL)、尿素（UREA)、肌酸酐（CREA）、凝血酶原时间（PT)、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT)、纤维蛋白原（Fbg）。结果 与对照组比较，实验组ALT、TBIL、 CREA明显下降（P＜0.05），PT、APTT明显延长且Fbg明显降低（P＜0.05）。结论 CPB预充6%HES 130/0.4 对心脏手术患儿的肝肾功能无损伤，而有保护作用，对凝血功能有影响，但未见临床明显出血。

【关键词】 羟已基淀粉；肝肾功能；凝血功能；体外循环；婴幼儿

Abstract: OBJECTIVE To evaluate the effect of hydroxyethyl starch 130/0.4(HES) used as priming solution for cardiopulmonary bypass CPB) on hepatic-renal function and coagulation in infants undergoing cardiac surgery. METHODS Forty infants of either sex，aged≤6yr undergoing cardiac surgery with CPB were randomly pided into 2 groups(n=20 each): HES group and plasma group. Blood samples were taken from the vein at one day before surgery (T0) and at the end of operation（T1）for ALT，TBIL，UREA，Creatinine(CREA)，PT，APTT， TT， Fbg monitoring. RESULTS The serum ALT，TBIL， CREA levels were significant lower in HES group than in plasma group（P＜0.05）. The PT， APTT were significant longer and the Fbg were significant lower in HES group than in plasma group（P＜0.05）. CONCLUSION Using HES 130/0.4 as priming fluid for CPB had not side effect on hepatic-renal function and had beneficial effects. HES 130/0.4 had some side effects on coagulation， but did not induce bleeding obviously in clinical.

Key words： Hetastarch;Hepatic-renal function;Coagulation;Cardiopulmonary bypass;Infant

体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）后出血及肝肾功能障碍是心脏手术术后常见的并发症，尤其在婴幼儿，CPB氧合器和管道的预充量是婴幼儿自身血容量一倍以上，因此CPB对婴幼儿的凝血功能及肝肾功能影响较成人大得多。较小的预充量，合理的晶胶比以及选择合适的胶体溶液对婴幼儿心脏手术的成功与否至关重要。6%羟已基淀粉130/0.4（6%HES 130/0.4）因取代级低，故代谢降解率升高，不易在血浆和组织中蓄积［1］，是目前明确可以应用于婴幼儿的人工胶体溶液。本研究拟将6%HES 130/0.4替代新鲜冰冻血浆用于心脏手术患儿CPB预充，探讨6%HES 130/0.4对肝肾功能及凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 心脏直视手术患儿40例，性别不限，年龄≤6岁，术前肝肾功能未见异常、无凝血功能异常及淀粉过敏史，随机分为实验组和对照组，每组各20例。两组预充液配方为胶体+晶体+浓缩红细胞（晶胶比=0.4～0.6∶1；加浓缩红细胞使CPB时血红蛋白达到70～80 g/L）。实验组胶体为6%HES 130/0.4(北京费森尤斯卡比医药有限公司，北京，批号：WE730709)，对照组为血浆。

1.2 麻醉和CPB方法 全部患儿均采用静吸复合麻醉，麻醉诱导为咪唑安定0.1 mg/kg、哌库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼0.01 mg/kg静脉推注。麻醉维持：异氟烷0.2％～0.5%吸入、丙泊酚2～3 mg/（kg·h）静脉微泵输入、芬太尼根据情况分次静脉加入，术中总量维持0.03～0.04 mg/kg、哌库溴铵分次注射维持肌松。桡动脉穿刺置管监测平均动脉压（MAP），颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。静脉注射肝素（2.5 mg/kg），经升主动脉和上、下腔静脉插管建立CPB。应用Stockert C型心肺机（stockert公司，德国），膜式氧合器（西京，国产)。采用浅低温、中度血液稀释、中高流量进行非搏动灌注。使用4∶1氧合血停搏液灌注保护心脏。CPB中根据回流室液面和患者检测指标行常规超滤。停机后根据情况行改良超滤。

1.3 观察指标和测定方法 分别于术前一日（T0）及手术结束时即刻（T1）取患儿静脉血2 ml分别装入两个试管送生化室检测患儿的丙氨酸氨基转移酶（ALT)、总胆红素（TBIL)、尿素（UREA)、肌酸酐（CREA）、凝血酶原时间（PT)、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT)、纤维蛋白原（Fbg）。记录CPB时间、CPB期间尿量，预充胶体量、晶体量和浓缩红细胞量，记录术后24 h内胸腔引流量、尿量、输血量和ICU带管时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较两组前后数据之间的差异及两组一般资料比较采用独立样本t检验。而对于非正态分布的计量资料采用秩和检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者的年龄、体重、转机时间、转中尿量、预充胶体量、晶体量以及浓缩红细胞量相近无统计学差异（P ＞0.05），见表1。两组术前肝肾功能指标及凝血功能指标无统计学差异（P ＞0.05），见表2。

与对照组比较，实验组T1时ALT、TBIL和CREA明显下降（P＜0.05），而UREA与对照组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。实验组组内T1时点的ALT、TBIL、CREA比T0时点明显下降（P＜0.05），而且UREA指标也呈下降趋势，但无统计学差异（P ＞0.05）。对照组组内T1时点的ALT、TBIL、CREA、UREA与T0时点比较呈上升趋势，其中TBIL的升高有统计学意义（P ＜0.05）。凝血功能指标PT、APTT 实验组与对照组比较明显延长且Fbg明显降低（P ＜0.05），而TT与对照组比较差异无统计学意义。且两组凝血功能指标PT、APTT和TT在T1时点比T0时点明显延长且Fbg明显降低（P ＜0.05）。见表2。两组患者术后24 h胸腔引流量、输血量、尿量及气管插管的拔管时间差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

3 讨 论

HES对肾功能的影响临床尚有争议，有人发现使用HES可导致肾功能不全，如Dieterich［2］认为HES分子具有胞饮作用，可能导致渗透样损伤（即远端小管肿胀），然而这种情况只有在少尿时发生。Kumle等［3］将不同胶体溶液（HES 200/0.5、明胶）应用于65岁以上且肾功能无异常的患者行容量替代治疗，其肾功能未受影响。而6% HES 130/0.4因其分子量小，取代级低，和以往HES制品比较在药代动力学和药效动力学都有明显改进，本研究发现6% HES 130/0.4应用于婴幼儿CPB预充与血浆组比较无肾功能的损伤，且CREA明显下降，其原因可能是6% HES 130/0.4能够改善微循环，提高组织灌注，增加脏器的氧供。Johannes 等［4］的实验表明，由内毒素导致的肾功能低下是因为肾皮质与肾髓质的血流分布发生改变，而氧的分布未随之发生改变，因此导致肾组织缺氧影响肾功能。而液体表1 两组患者一般情况比较 表2 两组患者手术前后肝肾功能和凝血功能比较：与对照组比较*P<0.05；与T0比较#P<0.05表3 两组患者术后24 h监测指标比较

复苏治疗可以使氧也随之再分布，如6%HES 200/0.5和6%HES 130/0.4都使肾脏皮质微循环的氧分压（cuPO2）和肾髓质微循环的氧分压（muPO2）增加，可以解释为增加了肾脏皮质和肾髓质的血流，而乳酸林格液则使cuPO2降低，而muPO2不变，可解释为因皮质的肾小管对钠的重吸收增加导致氧的消耗增加。6%HES 200/0.5和乳酸林格液与6%HES 130/0.4比较增加了肾氧耗，因此降低肾静脉的氧分压。6%HES 130/0.4对恢复肾功能与6%HES 200/0.5和乳酸林格液比较增加肾工作单位的数量最少［5］，因此氧消耗最低。本研究显示对照组CPB后CREA、UREA与术前比较有上升趋势，但差异无统计学意义，说明血浆预充液对肾功能可能有一定的不利影响，但这种影响也可能是CPB本身造成的。

本研究显示6%HES 130/0.4应用于婴幼儿CPB预充能够明显降低血中ALT浓度及TBIL水平，说明其对肝功能无损伤，且有一定保护作用。这可能也是由于6%HES 130/0.4具有改善微循环，提高组织灌注，增加脏器氧供及抗炎的作用。本研究显示对照组CPB后ALT浓度及TBIL水平呈上升趋势，说明CPB对肝功能有一定的损伤，可能因为CPB过程中炎性介质释放、缺血再灌注损伤、微栓等引起肝细胞损害。本研究的结果尚需大样本研究的支持。

本研究显示6%HES 130/0.4与血浆作对照应用于婴幼儿CPB预充手术结束时常规凝血相检查结果APTT、PT明显延长，Fbg明显降低，而且两组的凝血指标都较术前明显延长。常规凝血相（APTT、PT、TT、Fbg）反应凝血因子及纤维蛋白原的状况，APTT是反映内源性凝血因子的重要指标，可反映凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的水平。PT主要受凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的影响。Fbg的降低一方面是血液稀释引起，另一方面可能是由于羟乙基淀粉分子对纤维连结的束缚引起纤维蛋白的交叉连锁减弱而导致Fbg的含量降低［6］。研究结果表明CPB对凝血因子有明显消耗。6%HES 130/0.4对凝血功能的影响大于血浆，可能是由于胶体本身的性质或新鲜冻干血浆补充了CPB对凝血因子的消耗，而造成两组间的差异。但术后24 h两组胸腔引流量、输血量差别无统计学意义，说明应用6%HES 130/0.4并未导致明显的临床影响。

HES制品影响机体的凝血功能机制有：① HES制品影响机体的凝血功能作用源于较大的分子量和高的取代级， Langeron等［7］研究证实高取代级及分子量导致部分促凝血酶原激酶时间延长，降低术后凝血因子Ⅷ的增加。术后血浆中Ⅷ因子，Von Willebrrand因子（VWF），以及辅助因子增加是机体对外科手术的应激反应，而大分子及高取代级的HES分子可以减弱这种反应，其机制仍不清楚。Gallandat等［8］比较6%HES 200/0.5和6%HES 130/0.4用于心脏手术的容量替代时发现，6%HES 200/0.5能够削弱术后患者血浆中VWF生理性增高，而6%HES 130/0.4却能减少这种影响，根源在于它减少了大分子的HES并能够迅速在体内清除。VWF在初期止血中不仅起重要作用，也为FⅧ:C(FⅧ的较小蛋白部分)起蛋白载体作用。FⅧ缺乏使患者同时发生初期止血缺陷和血友病A。然而，VWF 水平的恢复可使FⅧ的水平恢复正常［9］。Gallandat等［8］发现在心脏手术的围术期实验组的出血量和输血量都少于6%HES 200/0.5组；② Nielsen［10］在兔子的实验中发现HES制品都会不同程度降低止血功能和纤维蛋白原（FⅠ）与凝血酶（FⅡa）及凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）之间的相互作用。在6%HES 200/0.5和6%HES 130/0.4进行血液稀释1 h后都可加速血凝块形成，然而所有这些胶体都明显降低凝血因子FⅩⅢa介导的纤维蛋白的纤维化，与之相反FⅠ的浓度及FⅡa的活性保持不变，而对于血凝块牢固性影响取决于FⅩⅢ［11］，对于此现象精确的分子机制仍然有待说明，临床上相关的减少FⅩⅢa介导纤维蛋白聚合物纤维化已经被明显的，但不能解释的手术期间的出血所证实［12］。而且直接添加纤维蛋白到胶体稀释的血液中就可改善凝血动力学。为了解决胶体介导的凝血功能减退，可添加含有FⅩⅢ和FⅠ的冰冻血浆。

两组患儿在监护室都常规输注血浆，而新鲜血浆含有多种凝血因子，即补充CPB对凝血因子的消耗，又改善了6%HES 130/0.4对凝血的影响，也有可能是两组患儿术后24 h胸腔引流量无统计学差别的原因。

综上所述，6%HES 130/0.4 CPB预充对心脏手术患儿的肝肾功能无损伤，且有一定保护作用。对凝血功能的影响表现在常规凝血相检测上与血浆相比较差异有统计学意义，但临床上从24 h胸腔引流量及输血量上比较两组无明显差异，提示合理应用6%HES 130/0.4可以避免对凝血功能的影响。